摘要：目的 對(duì)比低分子肝素鈣及氯吡格雷對(duì)短暫性腦缺血發(fā)作短期治療的有效性及安全性。方法 將TIA患者100例隨機(jī)分為氯吡格雷組及低分子肝素鈣組，每組50例。比較各組1 w內(nèi)治療短暫性腦缺血發(fā)作的有效性及安全性。結(jié)果 低分子肝素鈣組的有效率仍高于氯吡格雷。兩組的安全性無(wú)明顯差異。結(jié)論 低分子肝素鈣對(duì)TIA的短期治療效果優(yōu)于氯吡格雷。

關(guān)鍵詞：低分子肝素鈣；氯吡格雷；短暫性腦缺血發(fā)作

短暫性腦缺血發(fā)作（TIA）在臨床上被認(rèn)為是腦梗死的前期表現(xiàn)，其早期發(fā)生卒中的風(fēng)險(xiǎn)很高，發(fā)病7 d內(nèi)的卒中風(fēng)險(xiǎn)可高達(dá)10%，90 d卒中風(fēng)險(xiǎn)為10%～20%。發(fā)作間隔時(shí)間縮短，發(fā)作持續(xù)時(shí)間延長(zhǎng)、臨床癥狀逐漸加重的進(jìn)展性TIA是即將發(fā)展為腦梗死的強(qiáng)烈預(yù)警信號(hào)。

1資料與方法

1.1一般資料 選擇我院2010年12月～2014年3月神經(jīng)內(nèi)科收治的100例短暫性腦缺血發(fā)作患者。氯吡格雷治療組及低分子肝素鈣治療組各50例，各組患者在性別、平均年齡及平均ABCD2評(píng)分上無(wú)顯著差異。所有病例均符合以下條件。①所有患者經(jīng)頭顱CT或MRI檢查確診。②年齡45～70歲。③無(wú)顱內(nèi)出血病史，無(wú)消化道潰瘍及無(wú)嚴(yán)重的心、肝、腎功能不全。④血小板數(shù)量及凝血四項(xiàng)正常。

1.2方法 氯吡格雷治療組患者入院后給予氯吡格雷75 mg，1次/d口服，連續(xù)1 w；低分子肝素鈣組患者給予低分子肝素鈣4100 iu，2次/d皮下注射，連續(xù)1 w。兩組病例均同時(shí)給予相同改善腦供血及營(yíng)養(yǎng)神經(jīng)藥物，且對(duì)高血壓，糖尿病及高脂血癥等基礎(chǔ)疾病給予相應(yīng)治療。

1.3觀(guān)察指標(biāo)及評(píng)定標(biāo)準(zhǔn)

1.3.1發(fā)作控制情況 ①有效：經(jīng)治療1 w內(nèi)中止發(fā)作；②無(wú)效：1 w內(nèi)不能終止發(fā)作或進(jìn)展為腦梗死。

1.3.2出血傾向計(jì)數(shù)標(biāo)準(zhǔn) 治療1w后血小板計(jì)數(shù)低于正常范圍或APTT高于正常值上限或任何部位活動(dòng)性出血（低分子肝素鈣注射部位皮下出血除外）。

1.4統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 運(yùn)用SPSS 17.0軟件包進(jìn)行數(shù)據(jù)分析，組間比較采用χ2檢驗(yàn)。以P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2結(jié)果

兩組病例治療后血小板計(jì)數(shù)及APTT均在正常范圍；兩組的出血病例均為刷牙時(shí)牙齦出血，癥狀輕微，自行緩解，未影響治療。

兩組各治療1 w后，低分子肝素鈣對(duì)TIA的治療有效率高于氯吡格雷（P<0.05），且安全性高，見(jiàn)表1。

3討論

動(dòng)脈粥樣硬化是導(dǎo)致短暫性腦缺血發(fā)作（TIA）的重要因素。不穩(wěn)定的動(dòng)脈粥樣硬化斑塊是微栓子的主要來(lái)源之一。氯吡格雷及阿司匹林均是臨床上治療TIA的最重要的抗血小板藥物。阿司匹林的作用機(jī)制主要是通過(guò)抑制血小板內(nèi)的環(huán)氧化酶（COX）來(lái)抑制花生四烯酸轉(zhuǎn)化成前列腺素，最終抑制血栓素A2（TXA2）生成，從而起到抗血小板聚集的作用。而氯吡格雷選擇性地、不可逆地抑制ADP與血小板膜上P2Y12受體結(jié)合[1]。由于ADP與血小板膜上P2Y12受體結(jié)合后涉及血小板聚集的各個(gè)環(huán)節(jié)，特別是在血小板聚集中最關(guān)鍵的血小板糖蛋白IIb、IIIa受體暴露，因此氯吡格雷具有明確的抗血小板聚集作用。因臨床上存在阿司匹林抵抗的現(xiàn)象且較普遍。氯吡格雷被認(rèn)為療效優(yōu)于阿司匹林。但單獨(dú)應(yīng)用氯吡格雷治療TIA的短期效果仍并不甚理想，仍然存在較高的腦梗死轉(zhuǎn)化，故考慮氯吡格雷亦存在抵抗問(wèn)題。目前認(rèn)為，氯吡格雷抵抗的原因包括：①患者體重指數(shù)高，常規(guī)劑量造成藥量不足。②某些患者基礎(chǔ)血小板聚集率較高（見(jiàn)于ACS、胰島素依賴(lài)性糖尿?。2]。③基因多態(tài)性。如CYP3A的基因多態(tài)性使其活性降低[3]。血小板P2Y12受體基因多態(tài)性使其受體密度高[4]。這些患者對(duì)氯吡格雷的反應(yīng)性均較低。低分子肝素鈣可以與凝血因Xa及Ⅱa結(jié)合，使其失去活性，從而影響凝血機(jī)制，繼而影響血栓形成，其作用途徑與抗血小板聚集藥物不同。本研究發(fā)現(xiàn)低分子肝素鈣對(duì)短暫性腦缺血發(fā)作的短期療效好于氯吡格雷，且安全性較好，值得臨床應(yīng)用。

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編輯/肖慧