摘要：目的 探討合并骨質(zhì)疏松的老年踝關(guān)節(jié)旋后外旋型Ⅲ～Ⅳ度損傷改良手術(shù)的效果。方法 手術(shù)治療踝關(guān)節(jié)旋后外旋型Ⅲ～Ⅳ度損傷合并骨質(zhì)疏松老年患者32例，其中Ⅲ度骨折18例，Ⅳ度骨折14例，外踝骨折以1/3管型鋼板和2.0mm足部鎖定加壓接骨板系統(tǒng)固定，7例行下脛腓聯(lián)合固定。結(jié)果 32例中有30例獲得隨訪，隨訪時(shí)間6～30個(gè)月，骨折均愈合，愈合時(shí)間8～12w。根據(jù)OLERUD AND MOLANDER系統(tǒng)進(jìn)行療效評(píng)定，優(yōu)25例，良3例，可2例，優(yōu)良率90%。結(jié)論 該改良手術(shù)方式治療骨質(zhì)疏松踝關(guān)節(jié)旋后外旋型Ⅲ～Ⅳ度損傷具有良好的療效。

關(guān)鍵詞：踝關(guān)節(jié)骨折；旋后外旋型；內(nèi)固定

踝關(guān)節(jié)骨折是一種常見(jiàn)的損傷，根據(jù)lauge-hansen分型。旋后外旋型損傷最為常見(jiàn)，約占踝關(guān)節(jié)骨折的40%～70%手術(shù)患者約占60%以上，其中以Ⅲ～Ⅳ度損傷最為嚴(yán)重，而且手術(shù)較困難，大部分是中老年患者，伴骨質(zhì)疏松的患者[1]。為了恢復(fù)關(guān)節(jié)的功能，移位的旋后外旋型踝關(guān)節(jié)骨折常常需要切開(kāi)復(fù)位內(nèi)固定（open reduction and internalfixation，ORIF）。老年人由于存在骨質(zhì)疏松，實(shí)施ORIF存在一定困難[2]。首先我們要了解該類型骨折受傷機(jī)制，是足處于旋后位時(shí)距骨受到外旋的暴力，距骨在踝穴內(nèi)以內(nèi)側(cè)為軸向后外方旋轉(zhuǎn)，沖擊外踝使其向后移位所致的骨折。我們根據(jù)受傷機(jī)制改良手術(shù)步驟，可精確的復(fù)位、有效地固定，這些是治療踝關(guān)節(jié)的關(guān)鍵。我們于2011年3月～2013年10月，針對(duì)S-E-R型Ⅲ-Ⅳ度踝關(guān)節(jié)骨折的隨訪患者30例，采用手術(shù)切開(kāi)復(fù)位內(nèi)固定方法治療。療效滿意，現(xiàn)報(bào)告如下：

1 資料與方法

1.1一般資料 本組30例（男性19例，女性11例），年齡52～82歲，平均年齡68歲。致傷原因，車禍10例、扭傷12、高處墜落傷3例，重物砸傷4例、滑雪摔傷1例，閉合骨折23例、開(kāi)放骨折7例，傷后就診時(shí)間30min～5d。

1.2骨折分類 均為旋后外旋型Ⅲ～Ⅳ度踝關(guān)節(jié)骨折，Ⅲ度骨折17例、Ⅳ度骨折13例，AO分型為B型損傷。19例患者因?yàn)楸┝p傷嚴(yán)重及就診較晚，腫脹明顯，部分患者出現(xiàn)張力性水泡，而延遲手術(shù)，給予簡(jiǎn)單復(fù)位及石膏固定，抬高患肢30°，給予冷敷48h，應(yīng)用20%甘甘露醇脫水。帶出現(xiàn)皮膚皺褶及符合條件時(shí)手術(shù)治療。

1.3方法 單側(cè)腰麻或連續(xù)硬膜外麻醉，患者健側(cè)臥位于透視床上，上方手臂放置于\"飛機(jī)架\"上，下臂前伸，手臂下墊海綿墊保護(hù)尺神經(jīng)及骨性凸起引起的副損傷，前胸、后背使用沙袋依靠固定，患肢屈膝、屈髖，小腿及踝關(guān)節(jié)下方放置30cm高的墊枕，足處于懸空位，中立下內(nèi)翻，踝關(guān)節(jié)外側(cè)采用后外側(cè)切口，起至腓骨骨折近端延后緣至腓骨尖端平面向前弧形切口，內(nèi)踝采用標(biāo)準(zhǔn)內(nèi)踝弧形切口顯露內(nèi)踝骨折。整復(fù)骨折的順序是后踝、外踝、下脛腓聯(lián)合、內(nèi)踝。用巾鉗把持骨折遠(yuǎn)端復(fù)位外踝，使用1/3管型鋼板固定腓骨后外側(cè)，骨折遠(yuǎn)端通常能固定2枚螺釘，腓骨外側(cè)使用一塊足部的2.5mmLCP接骨板固定，增加外踝骨折穩(wěn)定性，檢查下脛腓關(guān)節(jié)的穩(wěn)定程度，不穩(wěn)定可使用1枚4.5mm皮質(zhì)骨螺釘，在關(guān)節(jié)近端2～3cm處平行脛骨關(guān)節(jié)面，自后外向前內(nèi)25°～30°，踝關(guān)節(jié)中立位下，單獨(dú)貫穿三層皮質(zhì)骨固定下脛腓關(guān)節(jié)。因外踝骨折解剖復(fù)位，內(nèi)踝骨折通常解剖復(fù)位，可閉合復(fù)位打入空心釘。對(duì)于三角韌帶損傷的患者，先行內(nèi)側(cè)切開(kāi)暴露三角韌帶1枚1.8mmfasting釘修復(fù)三角韌帶。

1.4復(fù)位標(biāo)準(zhǔn) 骨折復(fù)位完成后，做踝部正側(cè)位及踝穴Mortise位X線檢查，滿意的復(fù)位標(biāo)準(zhǔn)：①關(guān)節(jié)間隙均等；②脛腓連線完整即shenton線；③距骨外側(cè)和腓骨尖部形成圓弧線完整即硬幣征；④距骨傾斜度平行或成角3度以內(nèi)。

圖1示老年患者，男性72歲，汽車撞傷右踝關(guān)節(jié)，X光及三維ct拍片示旋后外旋型骨折且明顯存在骨質(zhì)疏松。給予外側(cè)2.5mmLCP接骨板和1/3管型接骨板固定腓骨骨折，后踝骨折前后螺釘，內(nèi)踝錨定固定內(nèi)側(cè)三角韌帶，術(shù)后X光表現(xiàn)骨折對(duì)位、對(duì)線良好。最后圖示術(shù)中切口及固定情況。

1.5術(shù)后處理 術(shù)后高度重視軟組織腫脹的情況，抬高患肢30°不做外固定（患者如足下垂可石膏固定背伸位），使用甘露醇脫水，術(shù)后密切觀察創(chuàng)口愈合情況，應(yīng)用二代頭孢預(yù)防感染1d。功能鍛煉：術(shù)后24h足趾被動(dòng)活動(dòng)，使用利伐沙班預(yù)防血栓。48h后足趾與踝關(guān)節(jié)主動(dòng)活動(dòng)，術(shù)后2～3個(gè)月X拍片示：可取出下脛腓螺釘，骨折愈合可完全負(fù)重。隨訪時(shí)根據(jù)X射線平片評(píng)估骨折愈合情況、采用OLERUD and Molander評(píng)分系統(tǒng)進(jìn)行評(píng)定[3]，包括疼痛、關(guān)節(jié)僵硬程度、行走、跑步能力與傷前行走及活動(dòng)對(duì)比等評(píng)價(jià)指標(biāo)。本組病例：優(yōu)96～100分25例；良91～95分2例；可81～90分2例；差0～80分1例；優(yōu)良率90%。本組病例術(shù)后末發(fā)生感染、骨不連、骨折畸形愈合等并發(fā)癥

2 討論

本組患者采用健側(cè)臥位，首先處理外踝骨折，隨后取出患者后背的墊枕改為患者平臥位，在處理內(nèi)踝。這樣可以省二次消毒鋪巾的時(shí)間，而且操作方便。

外踝固定方式，因受傷機(jī)制是旋后外旋型，首先防止外踝骨折遠(yuǎn)端向后移位，而且腓骨后緣骨面平整，常用1/3管型接骨板[4]，其厚度較薄、凹面能與腓骨遠(yuǎn)端后為側(cè)面良好接觸、貼服；直的接骨板可將斜型骨折的遠(yuǎn)端推向前方，以利于遠(yuǎn)端骨折復(fù)位，與放置在外側(cè)相比由于不擔(dān)心進(jìn)入關(guān)節(jié)腔，并可以完全穿透腓骨遠(yuǎn)端前后兩層皮質(zhì)，有效固定更為牢固，放置后方的接骨板克服了旋后外旋型骨折的外旋應(yīng)力，比外側(cè)接骨板固定更堅(jiān)固，其次我們?cè)鴾y(cè)量30個(gè)正常踝關(guān)節(jié)X片：我們?cè)鴾y(cè)量30個(gè)正常踝關(guān)節(jié)X片，左右徑19.4m，前后徑26.3（P<0.05）。

外踝前后徑顯著大于左右徑，后方鋼板固定可以獲得更長(zhǎng)的螺釘固定，更穩(wěn)定。注意偏后的切口還有利于后踝Volkmans三角骨塊的固定，手術(shù)中避免切開(kāi)腓骨長(zhǎng)肌腱鞘脫位。通常旋后外旋型骨折常見(jiàn)老年骨質(zhì)疏松或外踝位粉碎骨折。1/3管型接骨板固定骨折遠(yuǎn)端應(yīng)用兩枚螺釘，其中應(yīng)該注意盡可能保持內(nèi)固定物的平整，避免接骨板遠(yuǎn)端突出腓骨（避免肌腱炎），盡可能偏近端放置，最遠(yuǎn)端的螺釘帽不要突出接骨板，甚至在不影響固定的前提下舍棄擰入最遠(yuǎn)端的1枚螺釘，這些會(huì)影響骨折固定強(qiáng)度，我們會(huì)在外側(cè)放置1塊手足2.5mmLCP接骨板支撐固定，該頂板厚度較薄，可以很好貼服及固定骨折或骨質(zhì)疏松的患者。

該手術(shù)方式的適應(yīng)癥及注意事項(xiàng)：旋后外旋型骨折、老年及骨質(zhì)疏松癥、外踝粉碎骨折、AO分型為B型、外踝關(guān)節(jié)軟組織欠佳等是其適應(yīng)征，同時(shí)該手術(shù)要求術(shù)者有一定手術(shù)技巧，防止神經(jīng)、血管副損傷，同時(shí)避免腓骨長(zhǎng)肌腱，鋼板螺釘放置可對(duì)腓骨長(zhǎng)肌有潛在的磨損，少數(shù)患者可導(dǎo)致腓骨長(zhǎng)肌炎至踝痛[5]。目前學(xué)者仍存在爭(zhēng)論，我們也發(fā)現(xiàn)后外側(cè)接骨板固定對(duì)腓骨長(zhǎng)肌腱磨損導(dǎo)致踝痛有顯著增加，而且手術(shù)操作可明顯減少該并發(fā)癥的發(fā)生。

參考文獻(xiàn)：

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[5]Sammarco GJ.Mangone PG，Peroneal and anterior tibial tendon injuries[J].Foot and Ankle clinies 1999，4：755-772.

編輯/蘇小梅