摘要：目的 觀察對(duì)比應(yīng)用經(jīng)皮撬撥復(fù)位克氏針固定術(shù)和切開復(fù)位鋼板內(nèi)固定術(shù)治療SandersⅡ型、SandersⅢ型跟骨骨折的臨床療效。方法 將48例SandersⅡ型、SandersⅢ型跟骨骨折患者，按手術(shù)方式，隨機(jī)分組為經(jīng)皮撬撥復(fù)位固定組（A組）和切開復(fù)位鋼板內(nèi)固定組（B組），并從系統(tǒng)功能評(píng)分，跟骨Bohler角、Gissane角、跟骨高度、寬度的變化，以及術(shù)后并發(fā)癥等方面，觀察并對(duì)比兩種術(shù)式治療SandersⅡ、SandersⅢ型跟骨骨折的臨床療效。結(jié)果 A組與B組在術(shù)后1年Maryland評(píng)分、并發(fā)癥發(fā)生率、X線相關(guān)指標(biāo)比較上有顯著性差異（P<0.05），B組優(yōu)于A組。結(jié)論 在SandersⅡ型、SandersⅢ型的跟骨骨折的治療上，切開復(fù)位鋼板內(nèi)固定術(shù)能夠更好的恢復(fù)跟骨的形態(tài)和功能，如果能更好的控制切開復(fù)位內(nèi)固定術(shù)后切口周圍軟組織并發(fā)癥的發(fā)生，切開復(fù)位鋼板內(nèi)固定術(shù)不失為一種更好的選擇。

關(guān)鍵詞：跟骨骨折，撬撥復(fù)位，切開復(fù)位，療效觀察

跟骨關(guān)節(jié)內(nèi)骨折的治療經(jīng)歷了非手術(shù)、手術(shù)、非手術(shù)、手術(shù)這樣一個(gè)曲折過程。隨著AO內(nèi)固定原則、CT及X線透視等技術(shù)的發(fā)展，從而引起治療觀念的更新，跟骨骨折的手術(shù)治療，尤其以切開復(fù)位內(nèi)固定成為潮流。目前對(duì)于SandersⅡ型、以及關(guān)節(jié)面破環(huán)相對(duì)完整的SandersⅢ型跟骨骨折的治療，是采取撬撥復(fù)位克氏針內(nèi)固定，還是采取切開復(fù)位鋼板內(nèi)固定術(shù)，至今仍有爭(zhēng)議[1-3]。筆者自2012年1月～2013年6月采用隨機(jī)的多角度的對(duì)照研究，運(yùn)用兩種術(shù)式治療SandersⅡ、SandersⅢ型跟骨骨折48例，取得良好療效：

1 資料與方法

1.1 方法

1.1.1 臨床診斷標(biāo)準(zhǔn) 參照2012年國(guó)家中醫(yī)藥管理局發(fā)布的《中醫(yī)病證診斷療效標(biāo)準(zhǔn)》[4]中關(guān)于跟骨骨折的診斷：

1.1.2 納入標(biāo)準(zhǔn) ①符合診斷標(biāo)準(zhǔn)；②符合Sanders分型中SandersⅡ、Ⅲ型跟骨骨折；③年齡>18歲，并且<55歲，以往無足踝部外傷史；④傷前患肢功能正常；⑤患者知情并同意參與本研究。

1.2 一般資料 將所有納入標(biāo)準(zhǔn)患者按照隨機(jī)對(duì)照原則，分為兩組：經(jīng)皮撬撥復(fù)位克氏針固定（A組）和切開復(fù)位鋼板內(nèi)固定（B組）治療，手術(shù)操作由同一位臨床經(jīng)驗(yàn)豐富的主任醫(yī)師執(zhí)行。A、B兩組術(shù)前隨機(jī)分組后按患者年齡構(gòu)成、性別、骨折類型相比較，均沒有顯著性差異（P>0.05），A組與B組具有可比性。

2 治療方法及觀察指標(biāo)

2.1 治療方法

2.1.1 術(shù)前準(zhǔn)備 患者入院常規(guī)攝跟骨側(cè)位、軸位及Broden位X線片，并行跟骨水平面及額狀位CT掃描。入院后患肢抬高，靜滴消腫、止血藥物，局部冰敷處理。部分患者出現(xiàn)張力性水泡，局部碘伏消毒后，用無菌12號(hào)針頭刺破排除積液，局部換藥并全身應(yīng)用抗生素預(yù)防感染。手術(shù)時(shí)機(jī)一般為傷后5～12d，患足腫脹消退，皮膚皺褶試驗(yàn)陽性即局部皮膚出現(xiàn)\"皺皮征\"時(shí)較為滿意后方可手術(shù)。

2.1.2 手術(shù)方法 經(jīng)皮克氏針撬拔復(fù)位固定組（A組）：采用硬膜外麻醉，無菌操作。患者取健側(cè)臥位，健膝關(guān)節(jié)稍屈曲，墊高患足，常規(guī)消毒鋪巾。不需要?dú)饽抑寡獛АＨ≈睆?～5mm克氏針1枚，于跟骨結(jié)節(jié)后外側(cè)穿過皮膚，向前下方略偏外側(cè)進(jìn)針，透視下見針進(jìn)入距下關(guān)節(jié)面下方時(shí)，將克氏針用力向下撬撥，使跟骨后關(guān)節(jié)面塌陷骨塊撬起復(fù)位，Bohler角恢復(fù)至30°，Gissane角恢復(fù)至125°，并盡量恢復(fù)關(guān)節(jié)面平整。然后雙手大魚際從兩側(cè)擠壓跟骨，矯正跟骨體的增寬畸形，恢復(fù)跟骨寬度。復(fù)位滿意后，雙手置于中足背側(cè)和跟部后方，用力下壓以維持復(fù)位后的位置和跟骨高度，足跖屈位使克氏針進(jìn)入骨折塊前方，直至骰骨。如1枚克氏針不能有效的撬撥關(guān)節(jié)面骨塊，可從第1枚針的內(nèi)側(cè)2cm處穿入第2枚鋼針。另選1枚同樣粗細(xì)的克氏針從足底向上經(jīng)跟骨進(jìn)入距骨，不進(jìn)入脛距關(guān)節(jié)。將足底鋼針與足跟鋼針在距離皮膚3cm處折彎，尾端做成鉤狀，互相勾掛，產(chǎn)生加壓。鋼針拔除時(shí)間視隨訪時(shí)骨折愈合情況而定一般為術(shù)后6w以后。

切開復(fù)位鋼板內(nèi)固定組（B組）：采用硬膜外麻醉，無菌操作。常規(guī)于股骨中下1/3處上氣囊止血帶。應(yīng)用外側(cè)\"L\"形延長(zhǎng)切口，切口上部分沿跟腱前緣向下并弧形向前，切口后部分沿跟骨軸線延伸向遠(yuǎn)端，根據(jù)骨折類型決定切口長(zhǎng)度。緊貼跟骨外側(cè)壁在骨膜下將整塊皮瓣向上做銳性剝離。將腓骨長(zhǎng)短肌腱連同皮瓣整個(gè)掀起，至距骨下關(guān)節(jié)面上方穿入2枚克氏針于距骨中擋住皮瓣，減少對(duì)皮瓣?duì)坷?，影響血運(yùn)。直視下復(fù)位各關(guān)節(jié)面，恢復(fù)Bohler角，Gissane角以及跟骨的長(zhǎng)、寬、高度，如跟骨粉碎、塌陷嚴(yán)重的可采用自體髂骨植骨，復(fù)位后選用合適的鋼板內(nèi)固定。松止血帶，徹底止血，放置負(fù)壓引流管，關(guān)閉創(chuàng)口時(shí)要嚴(yán)密縫合皮下。48～72h后拔除引流管，拆線宜在2～3w。

2.1.3 術(shù)后處理 兩組患者術(shù)后均無需石膏外固定，常規(guī)使用抗生素，患肢抬高，24h后開始趾、踝關(guān)節(jié)活動(dòng)，并逐漸加強(qiáng)。術(shù)后4w鼓勵(lì)患者患肢不負(fù)重功能緞練，8w后逐步開始部分負(fù)重功能鍛練，12w后如無異常情況允許患者下地完全負(fù)重功能鍛練。

2.2 臨床療效觀察指標(biāo)

2.2.1 患者治療前后跟骨放射學(xué)X線變化（Bohler角、Gissane角和跟骨高度、寬度）。

2.2.2 Maryland足部功能評(píng)分

2.2.3 術(shù)后并發(fā)癥情況

2.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理 所有資料建立數(shù)據(jù)庫(kù)，使用SPSS17.0進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)處理。其中計(jì)量資料以x±s表示，經(jīng)檢驗(yàn)若數(shù)據(jù)呈正態(tài)分布，方差齊，則行t檢驗(yàn)，若方差不齊行tˊ檢驗(yàn)；若呈非正態(tài)性分布，則采用Nonparametric Tests-2 Independent Samples檢驗(yàn)。計(jì)數(shù)資料用卡χ2檢驗(yàn)[5]。

3 結(jié)果（見表1～3）

4 討論

一般認(rèn)為如下情況[6]需考慮非手術(shù)治療：①關(guān)節(jié)外跟骨骨折；②骨折移位2mm以內(nèi)的關(guān)節(jié)內(nèi)骨折，如SandersⅠ型跟骨骨折；③患有嚴(yán)重心血管和糖尿病等或伴有嚴(yán)重復(fù)合傷危及生命的骨折；④患者關(guān)節(jié)重建無必要或無意義者，如年邁不能行走或己截癱者；⑤骨骼尚未成熟的關(guān)節(jié)內(nèi)骨折可非手術(shù)治療。對(duì)于以上符合非手術(shù)治療指針的跟骨骨折，目前臨床報(bào)道其治療優(yōu)良率較高。而對(duì)于關(guān)節(jié)面破損嚴(yán)重的SandersⅣ型跟骨骨折，國(guó)內(nèi)大多數(shù)學(xué)者推薦手術(shù)治療[7-9]，以期更好的恢復(fù)跟骨解剖形態(tài)。唯有對(duì)于SandersⅡ型以及關(guān)節(jié)面破環(huán)相對(duì)完整的SandersⅢ型的跟骨骨折，這種骨折類型由于存在后關(guān)節(jié)面的明顯移位，存在開放復(fù)位內(nèi)固定指征，臨床療效也得到了大部分學(xué)者的肯定。但術(shù)后出現(xiàn)的切口皮膚問題等并發(fā)癥，仍未得到有效的解決，Zwipp等報(bào)告中，表皮壞死率8.3%，血腫2.5%，切口不愈合1.3%，感染1.9%，以至于有些醫(yī)師寧愿讓患者病廢也不愿意行跟骨骨折切開復(fù)位內(nèi)固定術(shù)。而國(guó)內(nèi)外相當(dāng)一部分學(xué)者采用閉合撬撥復(fù)位治療SandersⅡ型的跟骨骨折，亦取得了相當(dāng)滿意的療效。依據(jù)相關(guān)文獻(xiàn)的報(bào)道，目前這兩種手術(shù)方式的差異主要體現(xiàn)在這幾個(gè)方面。

4.1 骨折固定后跟骨的穩(wěn)定性 經(jīng)皮撬撥復(fù)位克氏針固定治療跟骨關(guān)節(jié)內(nèi)骨折多為2～3根克氏針來維持骨折復(fù)位后的穩(wěn)定，術(shù)后要求予以石膏外固定來增強(qiáng)穩(wěn)定性，導(dǎo)致關(guān)節(jié)僵硬和創(chuàng)傷性關(guān)節(jié)炎，故現(xiàn)在多數(shù)學(xué)者不提倡術(shù)后石膏外固定，代之以延遲功能鍛煉開始時(shí)間，來維持骨折復(fù)位后的穩(wěn)定。

而跟骨異型鋼板設(shè)計(jì)合理，可塑性強(qiáng)，較薄，可使粉碎的跟骨成為一個(gè)穩(wěn)固的整體，術(shù)后不需外固定，且螺釘?shù)睦ψ饔媚芸刂谱」钦鄣臋M向移位，避免了術(shù)后跟骨橫徑的增寬，而跟骨鋼板的良好支撐作用，亦避免了術(shù)后跟骨高度的丟失[10]。

4.2 對(duì)跟骨形態(tài)的改變 跟骨關(guān)節(jié)內(nèi)骨折治療的首要目標(biāo)是恢復(fù)跟骨的后關(guān)節(jié)面，從本課題所得數(shù)據(jù)來看，兩組術(shù)后與術(shù)前比較，都能夠很好的恢復(fù)跟骨高度、寬度、Gissane角及Bohler角。而相較經(jīng)皮撬撥復(fù)位克氏針固定組，切開復(fù)位鋼板內(nèi)固定組又能夠更好的恢復(fù)跟骨關(guān)節(jié)面的解剖形態(tài)。另外，在術(shù)后跟骨形態(tài)的維持上，切開復(fù)位鋼板內(nèi)固定組在術(shù)后1w、術(shù)后3個(gè)月、術(shù)后1年的比較中，無明顯改變。而經(jīng)皮撬撥復(fù)位克氏針固定組在術(shù)后3個(gè)月與術(shù)后1年的比較中，跟骨高度、寬度、Gissane角及Bohler角均出現(xiàn)了不同程度的丟失。

4.3 功能鍛煉 克氏針固定跟骨關(guān)節(jié)內(nèi)骨折通常要以克氏針固定距下關(guān)節(jié)和跟骰關(guān)節(jié)，克氏針要待6w后方能拔除，因此在關(guān)節(jié)功能鍛煉上進(jìn)行較晚。而鋼板固定是不固定距下關(guān)節(jié)和跟骰關(guān)節(jié)的，可以允許患者早期進(jìn)行關(guān)節(jié)功能鍛煉，防止關(guān)節(jié)僵硬和創(chuàng)傷性關(guān)節(jié)炎的發(fā)生。

4.4 術(shù)后并發(fā)癥 經(jīng)皮撬撥復(fù)位克氏針固定治療跟骨骨折因?yàn)闊o需切開跟骨皮膚，對(duì)跟骨軟組織影響較小，術(shù)后早期并發(fā)癥主要為釘?shù)赖母腥荆绻軌蚣訌?qiáng)護(hù)理和感染的預(yù)防，并發(fā)癥的發(fā)生率較低。而切開復(fù)位鋼板內(nèi)固定要切開跟骨皮膚，容易損傷跟骨切口皮膚血供，容易出現(xiàn)術(shù)后切口周圍軟組織問題，術(shù)后切口并發(fā)癥發(fā)生率較高。

綜上所述，在SandersⅡ型、SandersⅢ型的跟骨骨折的治療上，切開復(fù)位鋼板內(nèi)固定術(shù)能夠更好的恢復(fù)跟骨的形態(tài)和功能，如果能更好的控制切開復(fù)位內(nèi)固定術(shù)后切口周圍軟組織并發(fā)癥的發(fā)生，切開復(fù)位鋼板內(nèi)固定術(shù)不失為一種更好的選擇。

參考文獻(xiàn)：

參考文獻(xiàn)：

[1]周琦石，黃楓，何才勇.CT三維重建下撬撥復(fù)位克氏針內(nèi)固定治療跟骨SandersⅡ型舌形骨折[J].中國(guó)中醫(yī)骨傷科雜志，2007，15（8）：36-37

[2]李念虎.鋼針撬撥復(fù)位加壓固定治療SandersⅡ型跟骨骨折[J].山東醫(yī)藥，2008，48（15）：107-108

[3]肖鵬，吳學(xué)建，王慶雷.SandersⅡ、Ⅲ型跟骨骨折早期內(nèi)固定的遠(yuǎn)期療效分析[J].醫(yī)藥論壇雜志，2012，29（2）：62-63

[4]國(guó)家中醫(yī)藥管理局.中醫(yī)病證診斷療效標(biāo)準(zhǔn)[S].南京：南京大學(xué)出版社，2012：233-235.

[5]Sanders R，Gregory P.Operatment of intraarticular fracture of the calcanues[J].Orthop Clin North Am，1995，26：203-214.

[6]董曉俊，覃劍，張漢慶.跟骨骨折研究進(jìn)展[J].中國(guó)中醫(yī)骨傷科雜志，2013，16（10）：65-67；

[7]胡志毅，任永信，張寧等.后關(guān)節(jié)面移位的跟骨骨折的手術(shù)治療[J].中華創(chuàng)傷骨科雜志，2007，9（11）：1020～1022

[8]尹科，張衛(wèi)，張彬.切開復(fù)位鋼板內(nèi)固定治療跟骨關(guān)節(jié)內(nèi)骨折[J].中國(guó)現(xiàn)代醫(yī)學(xué)雜志，2009，19（22）：3450～3452

[9]唐剛，徐康保，鐘保祥.26例跟骨關(guān)節(jié)內(nèi)骨折的手術(shù)治療分析[J].中國(guó)臨床醫(yī)學(xué)，2006，13（6）：996

[10]張偉峰，季祝永，韓乃富等.跟骨骨折斯氏針閉合撬撥復(fù)位固定與切開鋼板內(nèi)固定療效比較[J].中國(guó)醫(yī)師進(jìn)修雜志，2009，32（29）：62～63

編輯/蘇小梅