摘要：體外循環(huán)心臟直視手術(shù)常由于鉀攝入不足；應(yīng)用利尿劑、洋地黃類藥物及體外循環(huán)血液稀釋；堿中毒等多種原因造成術(shù)后早期低血鉀。低血鉀會(huì)增加心肌應(yīng)激性，導(dǎo)致嚴(yán)重心律失常而危及患者生命，因此，必須早期預(yù)防和迅速糾正低血鉀癥的發(fā)生。靜脈補(bǔ)鉀是糾正低血鉀癥的有效方法，嚴(yán)密的血清鉀、心電圖、血?dú)夥治黾澳蛄康膭?dòng)態(tài)監(jiān)測(cè)是安全補(bǔ)鉀的必要條件，合理的治療和觀察護(hù)理非常重要。

關(guān)鍵詞：體外循環(huán)；心臟手術(shù)；低血鉀；原因分析；護(hù)理

1臨床資料

我科2012～2014年6月體外循環(huán)術(shù)后發(fā)生低血鉀癥的患者28例，其中男17例、女11例，年齡37～68歲，平均52歲；單純二尖瓣置換術(shù)15例、主動(dòng)脈瓣置換術(shù)3例、雙瓣膜置換術(shù)9例、先天性心臟病室間隔修補(bǔ)術(shù)1例。血清鉀均在1.9～3.4 mmol/L，除先心病外，術(shù)前術(shù)后均應(yīng)用了利尿劑，術(shù)后12 h發(fā)生低血鉀24例。應(yīng)用高濃度補(bǔ)鉀后，血清鉀恢復(fù)正常，有效地防治了電解質(zhì)紊亂和心律失常的發(fā)生。

2原因分析

2.1攝入不足 低鹽飲食、術(shù)后禁食致使攝入量不足。

2.2排出過多 長期使用利尿劑而未適當(dāng)補(bǔ)鉀。風(fēng)心病患者術(shù)前因心功能不全、雙下肢浮腫長期自服強(qiáng)心利尿劑，造成鉀離子丟失，使機(jī)體長期處于缺鉀狀態(tài)。如果術(shù)前不及時(shí)糾正，術(shù)后常會(huì)發(fā)生低血鉀。

2.3手術(shù)原因 ①體外循環(huán)機(jī)對(duì)血細(xì)胞的損傷，使細(xì)胞內(nèi)的鉀離子大量逸出細(xì)胞外隨尿排出。加之術(shù)中利尿劑的使用，加重體內(nèi)缺鉀。②手術(shù)應(yīng)激狀態(tài)，醛固酮分泌增加，腎小管儲(chǔ)鈉排鉀。③體外循環(huán)補(bǔ)充預(yù)充液使血液稀釋，大量輸血及血漿使機(jī)體內(nèi)含水量增加，鉀含量相對(duì)不足，造成血液稀釋性低血鉀。

2.4術(shù)后原因 由于血液稀釋加之利尿作用，術(shù)后大量排尿，致使鉀離子丟失。

2.5由于麻醉作用，少數(shù)患者嘔吐使鉀丟失，大量出汗也使鉀丟失。

2.6輸入過多的堿性藥物。

3診斷依據(jù)、臨床表現(xiàn)

診斷主要依據(jù)血清鉀濃度的測(cè)定。通常血清鉀<3.5 mmol/L稱為低血鉀。低血鉀時(shí)，循環(huán)系統(tǒng)可出現(xiàn)心電圖T波低平、U波出現(xiàn)、心律失常，如室上性心動(dòng)過速、房性或室性早搏，嚴(yán)重者可出現(xiàn)頻發(fā)室早、室性心動(dòng)過速、心室顫動(dòng)等。神經(jīng)系統(tǒng)表現(xiàn)為軟弱無力。胃腸道表現(xiàn)為口苦、惡心、嘔吐、腹脹等癥狀。

4補(bǔ)鉀的觀察及護(hù)理

4.1補(bǔ)鉀的方式 可進(jìn)食的輕度低血鉀者可給予單純口服補(bǔ)鉀；本科使用氯化鉀片或氯化鉀注射液口服，指導(dǎo)患者多食海帶、香蕉、果珍等含鉀高的食物。其他給予靜脈補(bǔ)鉀或同時(shí)口服補(bǔ)鉀。

4.2補(bǔ)鉀的濃度、速度、量 術(shù)后患者轉(zhuǎn)入重癥監(jiān)護(hù)室后即查血鉀，根據(jù)血鉀水平?jīng)Q定補(bǔ)鉀速度。補(bǔ)鉀過程中隨時(shí)監(jiān)測(cè)其變化，每2～4 h化驗(yàn)1次血鉀，或每輸完一組高濃度鉀后復(fù)查一次血清鉀。輕度低鉀者應(yīng)用0.3%～0.4%濃度的鉀液，每天量為3～4 g、中度4～6 g、重度6～10 g。輕中度低鉀患者補(bǔ)鉀速度均不宜>1 g/h；重度低鉀者輸入速度為1～1.5 g/h。高鉀液體要嚴(yán)格掌握速度，否則可使單位時(shí)間內(nèi)輸入的鉀過多，細(xì)胞外鉀濃度突然升高，細(xì)胞內(nèi)外鉀比例失調(diào)，引起心肌傳導(dǎo)阻滯，甚至停搏。高濃度補(bǔ)鉀可使用微量注射泵由中心靜脈、深靜脈置管輸入，微量泵推注藥物具有緩慢、均勻、量微、易控制等優(yōu)點(diǎn)，打破了過去鉀鹽不能推注的禁區(qū)。禁止從補(bǔ)鉀通道推注任何藥物。

4.3補(bǔ)鉀血管的選擇 鉀離子是致痛因子，可誘發(fā)疼痛反射，其自身物理刺激易造成靜脈炎，所以補(bǔ)鉀時(shí)應(yīng)選擇大靜脈或中心靜脈置管，既可減少局部刺激，又可保證補(bǔ)鉀通路的順利和通暢。應(yīng)經(jīng)常巡視，觀察輸液局部有無腫脹、疼痛，如證明藥液外滲，應(yīng)立即拔除重新穿刺，腫脹部位用硫酸鎂濕敷。

4.4補(bǔ)鉀過程中的嚴(yán)密觀察 ①心電監(jiān)護(hù)：無論是低血鉀或高血鉀均可導(dǎo)致心律失常，甚至心臟停搏。重度低血鉀患者在靜脈快速補(bǔ)液補(bǔ)鉀時(shí)，由于濃度高，容易出現(xiàn)血鉀過高，所以應(yīng)24 h行心電監(jiān)護(hù)，重點(diǎn)觀察T波是否高尖、竇性心動(dòng)過緩等高血鉀的心電圖表現(xiàn)。②電解質(zhì)及血?dú)夥治龅臏y(cè)定：嚴(yán)密進(jìn)行血流動(dòng)力學(xué)監(jiān)測(cè)，以求早發(fā)現(xiàn)、早處理。采集血標(biāo)本時(shí)不要用太細(xì)的針頭或用力過大；盛血試管不要過度搖晃，以避免溶血而導(dǎo)致的假性高鉀血癥。③補(bǔ)鉀過程中嚴(yán)密觀察尿量，重度低血鉀患者應(yīng)常規(guī)留置尿管，記錄尿量1次/h。補(bǔ)鉀期間成人尿量24 h至少達(dá)到700 ml或≥40 ml/h；小兒尿量保證在1～2 ml/kg/h以上。尿少和腎功能不全者不宜高濃度補(bǔ)鉀。④觀察肌張力是否恢復(fù)；腹脹是否緩解；呼吸困難是否減輕等。

5總結(jié)

通過對(duì)28例體外循環(huán)術(shù)后并發(fā)低血鉀的原因分析，可總結(jié)出體外循環(huán)術(shù)后發(fā)生低血鉀的原因大致有6種，其中最常見的原因是鉀排出過多和攝入不足，嚴(yán)重的低血鉀癥如果不及時(shí)處理，會(huì)引起心律失常甚至心臟驟停。只要及時(shí)觀察并制定出有效的護(hù)理措施，經(jīng)過高濃度補(bǔ)鉀，均可快速低使血鉀恢復(fù)到正常范圍[1]。

參考文獻(xiàn)：

[1]林兆旨，戴自英.實(shí)用內(nèi)科學(xué)[M].7版.北京：人民衛(wèi)生出版社，1981.編輯/肖慧