摘要：目的 熟悉肝動脈正常解剖和變異供血動脈的類型，提高超選擇性肝動脈插管的成功率和TACE的療效，改善患者生活質(zhì)量，判斷CTA檢查對腫瘤來源和對腫瘤介入價值。方法 篩選2009～2014年肝臟富血管腫瘤病例58例，造影行前常規(guī)腹腔動脈CT檢查，對疑有肝動脈變異者再行腸系膜上動脈或腹主動脈DSA造影。結(jié)果 經(jīng)過CT檢查發(fā)現(xiàn)，有54例供血血管（包括正常及變異供血動脈）。結(jié)論 CTA檢查可以有效顯示腫瘤供血動脈，對介入予以指導(dǎo)和幫助。術(shù)前確定腫瘤變異動脈供血，確保肝動脈插管的準確性和化療栓塞的徹底性。

關(guān)鍵詞：研究異常動脈；血供；對比分析

肝細胞癌（HCC）患者采用肝動化療栓塞（TACE）治療已被公認為是有效的方法之一[1]，在治療過程中準確的動脈插管是成功的前提，富血供腫瘤，尤其是較大腫瘤，位于兩臟器之間，有時難以判斷腫瘤血供來源，單純增強掃描有時難以判斷腫瘤供血動脈，CTA檢查對診斷有所幫助；部分富血供性腫瘤，供血動脈會發(fā)生變異。對58例病例檢查，肝癌大部分由肝動脈供血，也可以由：異位肝動脈、門靜脈、內(nèi)乳動脈，膈動脈供血。

1資料與方法

1.1一般資料 回顧分析我院于2009～2014年所做的腹部CTA檢查及肝動脈數(shù)字減影血管造影（DSA）資料。

1.2方法 在58例患者中，常規(guī)行腹部CTA檢查及腹腔干造影、肝總動脈造影，對疑有肝動脈變異者再行腸系膜上動脈或腹主動脈造影。CT檢查采用飛利浦16排CT。造影采用seldinger技術(shù)經(jīng)股動脈插管，導(dǎo)管為4～6 F cook RH親水超滑導(dǎo)管及3F微導(dǎo)管。在導(dǎo)絲引導(dǎo)下將導(dǎo)管插入靶血管，采用高壓注射器經(jīng)導(dǎo)管注入非離子型造影劑。

2結(jié)果

在58例患者中，肝動脈呈典型分布者48例，占82.7%；肝動脈變異者9例，占17.3%；在變異患者中，存在動靜脈漏2例，術(shù)前CTA檢查顯示54例，對于病灶較小，位置較深病變CTA檢查顯示不佳。對于病灶血供豐富，病灶較大者，無論是正常供血動脈或異常供血動脈CTA檢查均能良好顯示。

3討論

3.1肝動脈變異及其臨床意義近年來隨著肝癌介入治療的發(fā)展，TACE應(yīng)用廣泛，肝動脈解剖變異受到重視，動脈變異是與正常動脈相對比，正常的肝動脈是指肝總動脈從腹腔干發(fā)出后向右上走行，肝門附近分為左右肝動脈入肝，少數(shù)有肝中動脈；對變異肝動脈的術(shù)前診斷尤其重要，Michels對肝動脈供血分為10種類型，并將變異肝動脈進一步分為替代肝動脈及副肝動脈[2]，肝組織由起源正常的肝動脈供血。如果正常肝動脈供血的肝組織完全由起源異常的肝動脈供血，就稱為替代性肝動脈供血；寄生肝動脈是指肝癌惡性程度高，生長快，正常供血不能滿足腫瘤需要，常迫使?jié)撛趥?cè)支開放，或因腫瘤巨大、侵犯或粘連周邊組織器官而獲得供血，這一供血的形成與肝動脈栓塞無關(guān)稱為寄生性肝動脈，如發(fā)自膈下動脈、胰十二指腸、腎上腺動脈等供應(yīng)肝腫瘤的血管。

本組肝動脈變異發(fā)生率17.3%，與國外報道的肝動脈變異發(fā)生率38.7%有差異[3]，這可能與種族及地域差異有關(guān)，也可能與篩選富血管腫瘤有關(guān)。研究表明，原發(fā)性肝癌除由正常動脈供血外，可有變異動脈直接參與供血，因此在介入診斷前，CTA檢查能夠為變異動脈的發(fā)現(xiàn)提供幫助，為在進行肝癌的化療栓塞的治療方法的選擇提供依據(jù)。在供應(yīng)腫瘤的變異動脈中以發(fā)自腸系膜上動脈者局多，占44.4%（4/9），其次為發(fā)自胃左動脈的變異動脈，占22.2%（2/9），故此當(dāng)右葉肝腫瘤懷疑有變異動脈供血時應(yīng)首先考慮發(fā)自腸系膜上動脈；當(dāng)左葉肝腫瘤懷疑有變異動脈供血時，應(yīng)首先考慮發(fā)自胃左動脈。對副肝動脈尤其是寄生動脈一般認為與腫瘤部位、大小密切相關(guān)；變異動脈多由直接與腫瘤相鄰的組織或器官的供血動脈供血。本組3例；腫瘤位于右后外時，與腫瘤位于右下肝臟面時與胃十二指腸、胰腺、結(jié)腸、大網(wǎng)膜相毗鄰，可獲得供應(yīng)上述臟器動脈的血供，如腫瘤位于肝左葉時，與膈肌及胃相毗鄰，可獲得左膈下動脈或胃左動脈的血供。

3.2變異肝動脈與選擇性插管及化療栓塞肝癌除有正常的肝動脈供血外，尚可有變異的肝動脈供血，如不能發(fā)現(xiàn)這些變異血管會造成腫瘤得不到治療或治療不徹底，影響療效，在行數(shù)字減影檢查前，CTA檢查可以為數(shù)字剪影提供幫助，肝動脈CTA檢查后可以加做動脈晚期圖像，對腫瘤的發(fā)現(xiàn)可以達到96%以上，腫瘤巨大或腫瘤外侵時，均提示可能存在變異動脈供血，為提高介入化療治療效果提供幫助。肝動脈解剖變異率發(fā)生高，類型多，給尋找腫瘤的變異動脈供血帶來了很大困難。有學(xué)者[4]推薦血管造影程序，腹主動脈―腹腔動脈―腸系膜上動脈―選擇性肝動脈。

發(fā)現(xiàn)變異動脈供應(yīng)腫瘤后，必須進行全面徹底的栓塞，以保證治療的效果；同時，在行化療栓塞前必須超選擇性插管，超過血管供應(yīng)的正常組織或器官，以免對這些組織和器官造成損傷，從而提高治療效果和減少并發(fā)癥。

總之，在介入術(shù)前行CTA檢查對我們發(fā)現(xiàn)供應(yīng)腫瘤變異肝動脈有較大幫助，從而指導(dǎo)手術(shù)方案，為提高肝癌的TACE治療準確性提供了必要的保證。

參考文獻：

[1]吳恩惠，劉玉清，賀能樹.介入治療學(xué)[M].北京：人民衛(wèi)生出版社，1999，12（10）：267-338.

[2]Michels NA.Newer anatomy of the liver and its variant blood supply and collateral circulation[J].Am J Surg，1966，112（41）：337.

[3]Covey AM，Brody LA，MaluccioMA.Variant hepatic arterial anatomy reˉvisited：digital subtraction angiography performed in600patients.[J].Radiˉology，2002，224（2）：542-547.

[4]楊業(yè)發(fā)，程紅巖，徐愛民，等.肝動脈的X線解剖學(xué)研究與肝癌的介入治療[J].中國醫(yī)學(xué)影像技術(shù)，2002，18（25）：409.

編輯/張燕