摘要：目的 分析在腹腔鏡下絲線結(jié)扎闌尾系膜的臨床療效。方法 回顧分析我院2012年6月～2014年6月50例應(yīng)用4號(hào)絲線結(jié)扎闌尾系膜施行腹腔鏡闌尾切除術(shù)的臨床資料。結(jié)果 全部順利完成腹腔鏡闌尾切除術(shù)。結(jié)論 應(yīng)用4號(hào)絲線結(jié)扎闌尾系膜行腹腔鏡闌尾切除術(shù)，安全可行，手術(shù)時(shí)間短，術(shù)后恢復(fù)快，住院費(fèi)用低，基層醫(yī)院推廣應(yīng)用價(jià)值高。

關(guān)鍵詞：腹腔鏡；闌尾切除；器械打結(jié)；絲線

急、慢性闌尾炎是普外科常見(jiàn)的疾病，常需進(jìn)行手術(shù)治療，既往以傳統(tǒng)開(kāi)腹手術(shù)為主。腹腔鏡闌尾切除術(shù)（1aparoscopic appendectomy，LA）由SemmK[1]于1982年首次報(bào)道后，迅速在世界各地開(kāi)展，隨著腹腔鏡微創(chuàng)技術(shù)的發(fā)展，基層醫(yī)院臨床也將其應(yīng)用于闌尾炎的治療?？紤]到患者的費(fèi)用及療效，我院在腹腔鏡闌尾切除術(shù)中使用絲線結(jié)扎闌尾系膜及絲線套扎闌尾，取得了良好的效果，同時(shí)在一定程度上降低了患者住院費(fèi)用，可在基層普遍應(yīng)，現(xiàn)對(duì)本院2012年6月～2014年6月50例腹腔鏡闌尾切除術(shù)病例進(jìn)行分析，報(bào)道如下。

1資料與方法

1.1一般資料 本組患者50例，其中男性17例，女性33例，年齡18～59歲，平均38.5歲，其中急性單純性闌尾炎28例，急性化膿性闌尾炎9例（穿孔2例），急性壞疽性闌尾炎5

例，慢性闌尾炎8例，切除闌尾標(biāo)本均經(jīng)病理檢查證實(shí)。

1.2方法 所有患者均在全麻下行腹腔鏡闌尾切除術(shù)，術(shù)前常規(guī)留置導(dǎo)尿管，患者取仰臥頭低足高位，右側(cè)抬高20°，采用常規(guī)\"三孔法\"進(jìn)腹，進(jìn)腹后先探查腹腔，再找到闌尾，副操作孔用抓鉗固定闌尾，主操作孔用電鉤在闌尾根部系膜無(wú)血管區(qū)分離漿膜，再用分離鉗穿過(guò)系膜，雙分離鉗持7號(hào)絲線線行器械打結(jié)，分離系膜后裸化闌尾，將自制的7號(hào)絲線Roeder結(jié)由推進(jìn)器從副操作孔進(jìn)腹，距闌尾根部0.2及0.3 cm雙道套扎闌尾，再距第一道套扎線0.5 cm處用鈦夾夾閉闌尾，剪刀離斷闌尾，闌尾殘端黏膜燒灼。闌尾經(jīng)主操作孔套管取出，如果腹腔滲出液或膿液較多，用生理鹽水及甲硝唑局部沖洗，在盆腔、右側(cè)結(jié)腸旁溝放置引流管，經(jīng)副操作孔引出。

2結(jié)果

手術(shù)均順利完成，剛開(kāi)始開(kāi)展腹腔鏡闌尾切除術(shù)時(shí)，由于打結(jié)、套扎，主刀和助手配合不熟練，手術(shù)時(shí)間較長(zhǎng)，約60 min，操作熟練之后平均20 min，住院時(shí)間48～96 h，平均3.3 d，均未出現(xiàn)并發(fā)癥，術(shù)后隨訪無(wú)異常情況。

3討論

腹腔鏡闌尾切除術(shù)已經(jīng)在國(guó)內(nèi)外開(kāi)展20余年，隨著大量臨床實(shí)踐其技術(shù)不斷成熟完善，其臨床應(yīng)用價(jià)值已取得認(rèn)可，與傳統(tǒng)的開(kāi)腹闌尾切除術(shù)相比具有創(chuàng)傷小，手術(shù)野暴露清晰，便于探查發(fā)現(xiàn)和治療同時(shí)合并或有潛在隱患的疾病，具有術(shù)后疼痛輕、恢復(fù)快、瘢痕小等優(yōu)越性[2]。闌尾切除術(shù)是普外科的最常見(jiàn)手術(shù)，腹腔鏡外科醫(yī)師的手術(shù)訓(xùn)練，也是從腹腔鏡闌尾切除術(shù)開(kāi)始的，練就熟練的腹腔鏡基本功及熟練的腔內(nèi)打結(jié)、縫合技術(shù)可為以后開(kāi)展高難度的腹腔鏡手術(shù)打好基礎(chǔ)。

目前在腹腔鏡闌尾切除術(shù)中超聲刀或LigaSure處理闌尾系膜離斷法止血效果好，一次性圈套結(jié)結(jié)扎闌尾也方便，但以上皆為高資耗材，需一次性使用，費(fèi)用較為昂貴，大部分老百姓承受不起。

絲線廣泛用于外科手術(shù)中并被公認(rèn)為對(duì)人體無(wú)損傷、最安全可靠的材料，有較好的組織相容性，且價(jià)格便宜。絲線打結(jié)，無(wú)異物存在、無(wú)耗材消耗等缺點(diǎn)，不受闌尾位置、闌尾根部水腫、粗細(xì)等因素影響且打結(jié)力度掌握在手中，直觀可靠[3]。使用絲線結(jié)扎闌尾系膜及套扎闌尾時(shí)，不像鈦夾鋒利，不易誤傷腸壁及小腸系膜。有手術(shù)者在處理系膜及闌尾時(shí)使用鈦夾，隨著醫(yī)療器械的發(fā)展，鈦夾逐漸被淘汰，因?yàn)樗吘故钱愇铮z留甚至脫落在腹腔內(nèi)可發(fā)生不同程度的異物反應(yīng)，對(duì)部分患者有一定心理及機(jī)體生理影響，同時(shí)對(duì)日后患者進(jìn)行MRI、CT等檢查明顯干擾。

在本院，我科根據(jù)自身的硬件設(shè)備，結(jié)合患者的病情，斷扎闌尾系膜及闌尾，均使用7號(hào)粗絲線，既降低了患者的醫(yī)療費(fèi)用，也有良好的手術(shù)效果，在腹腔鏡闌尾切除術(shù)中使用絲線，在具體手術(shù)操作過(guò)程中，對(duì)手術(shù)者有較高的技術(shù)要求，主要體現(xiàn)在闌尾系膜的腹腔內(nèi)打結(jié)及闌尾的套扎：由于只有正副操作孔，沒(méi)有第三只手，因此，在腔內(nèi)結(jié)扎闌尾時(shí)，闌尾位置不好固定，給操作者增加了難度，剛開(kāi)始時(shí)，我們?cè)陉@尾系膜的結(jié)扎上花費(fèi)較多時(shí)間，等操作熟練了，平均也就3 min左右；闌尾的套扎由助手完成，由于7號(hào)線自制的Roeder結(jié)不像一次性圈套結(jié)，絲線沒(méi)有張力，需要手術(shù)者將闌尾放入Roeder結(jié)中，并且要到達(dá)闌尾的根部，助手要左右搖擺推進(jìn)器，配合手術(shù)者。開(kāi)展手術(shù)初期，由于配合不熟練，也浪費(fèi)了不少時(shí)間，隨著配合的熟練，這個(gè)過(guò)程只需1～2 min。目前我們行腹腔鏡闌尾切除術(shù)的時(shí)間花費(fèi)在20 min左右（包含探查及沖洗腹腔）。

在腹腔鏡闌尾切除術(shù)的適應(yīng)癥方面我們體會(huì)只要滿足兩個(gè)條件，即可操作：①闌尾根部條件良好不管進(jìn)腹手術(shù)還是微創(chuàng)手術(shù)，處理闌尾根部是手術(shù)中的關(guān)鍵，不管是闌尾化膿穿孔，還是闌尾壞疽壞死，只要闌尾根部組織條件良好，都可以行腹腔鏡闌尾切除術(shù)，并且都收到了理想的效果。②闌尾解剖位置問(wèn)題多次發(fā)作的慢性闌尾極易與周圍組織黏連，如大網(wǎng)膜、腹壁、腸壁，但只要不與腸壁黏連，分離闌尾是可行的。在適宜人群方面，我們發(fā)現(xiàn)女性愛(ài)美者及腹壁脂肪厚者，微創(chuàng)治療后我們有部分回訪患者，切口基本無(wú)顯現(xiàn)；另外現(xiàn)在的肥胖患者較多，隨著微創(chuàng)技術(shù)的發(fā)展，這部分患者行微創(chuàng)治療，比進(jìn)腹手術(shù)順利多了。

在急性闌尾炎的治療中腹腔鏡微創(chuàng)手術(shù)較開(kāi)腹手術(shù)的安全性更高，因闌尾切除術(shù)前通過(guò)腹腔鏡對(duì)腹腔進(jìn)行探查，不僅可以明確病變的范圍和程度，而且可以對(duì)腹腔臟器及組織的病變進(jìn)行診斷，從而提高手術(shù)的療效及安全性。術(shù)中切口較小不僅減輕了患者的痛苦，減少創(chuàng)口感染的發(fā)生率，從而縮短康復(fù)時(shí)間，改善其生活質(zhì)量，而且具有美觀的優(yōu)勢(shì)雖是微創(chuàng)，但在腹中，操作者的視眼可以全方位旋轉(zhuǎn)，可以觀察整個(gè)腹腔，因此與進(jìn)腹手術(shù)的視眼局限在回盲部，優(yōu)劣一目了然，自然，尋找闌尾也不在話下。并且還可以發(fā)現(xiàn)一些隱匿性疾病，既可以有助于患者及早就醫(yī)，也保護(hù)了手術(shù)者自身。

總之，腹腔鏡闌尾切除術(shù)有著創(chuàng)傷小、切口不易感染率且美容、全面探查腹腔、術(shù)后恢復(fù)快的優(yōu)勢(shì)，并符合手術(shù)微創(chuàng)發(fā)展的方向，是無(wú)腹腔鏡手術(shù)禁忌證患者的首選，絲線結(jié)扎闌尾系膜、套扎闌尾因經(jīng)濟(jì)、簡(jiǎn)單、安全，更值得在基層醫(yī)院推廣。

編輯/肖慧