摘要：目的 探討椎管內(nèi)腫瘤是否保留病變神經(jīng)束與術(shù)后復發(fā)的關(guān)系。方法 選擇椎管內(nèi)神經(jīng)束發(fā)出腫瘤68例，根據(jù)病例編號隨機分為2組，第1組病例采取分離腫瘤保留病變神經(jīng)的手術(shù)方法，第2組病例采取腫瘤和病變神經(jīng)完整切除手術(shù)方法，第一組病例，其中男19例，女15例，年齡12～38歲；腫瘤均位于脊柱胸腰段，其中神經(jīng)鞘瘤16例，蛛網(wǎng)膜囊腫4例，脊膜瘤8例；室管膜瘤4例；第二組病例，其中男14例，女20例，年齡17～36歲；腫瘤均位于脊柱胸腰段，其中神經(jīng)鞘瘤12例，蛛網(wǎng)膜囊腫2例，脊膜瘤6例；脂肪瘤4例，星型細胞瘤8例。結(jié)果 采用分離腫瘤保留病變神經(jīng)及腫瘤的第一組病例，6例出現(xiàn)手術(shù)部位腫瘤復發(fā)，神經(jīng)鞘瘤3例，蛛網(wǎng)膜囊腫2例，脊膜瘤1例，復發(fā)率17.6%；第二組病病例；采取病變神經(jīng)完整切除的方法摘除腫瘤，出現(xiàn)1例腫瘤復發(fā)病例，為星型細胞瘤1例，復發(fā)率2.9%。結(jié)論 采取采取病變神經(jīng)完整期切除的方法可明顯降低了腫瘤的復發(fā)率。

關(guān)鍵詞：椎管內(nèi)腫瘤；病變神經(jīng)束；復發(fā)

椎管內(nèi)腫瘤為脊髓及鄰近組織的原發(fā)或轉(zhuǎn)移性腫瘤，發(fā)病率為7.8～12.5/10萬，為神經(jīng)系統(tǒng)腫瘤的6%～18%[1-3]，目前手術(shù)切除還是椎管內(nèi)腫瘤唯一確實有效的治療手段，3/4的椎管內(nèi)腫瘤為良性，故切除后預后良好[4]。部分椎管腫瘤具有易復發(fā)的特性，我院自2006年1月～2008年4月，我院跟隨患者入院順序隨機分組，分別采取采用分離腫瘤保留病變神經(jīng)及腫瘤和病變神經(jīng)完整切除的方法摘除腫瘤，所有病例均隨訪4年，作者對該類病例進行回顧性分析，發(fā)現(xiàn)兩種處理腫瘤的方法具有統(tǒng)計學意義，報告如下：

1 材料與方法

對遵義醫(yī)學院附屬醫(yī)院脊柱外科2006年1月～2008年4月收治腰椎管內(nèi)馬尾神經(jīng)腫瘤68例，根據(jù)病例編號隨機分為兩組，第1組病例，采用分離腫瘤保留病變神經(jīng)的方法摘除腫瘤，其中男19例，女15例，年齡12～38歲；腫瘤均位于脊柱胸腰段，其中神經(jīng)鞘瘤16例，蛛網(wǎng)膜囊腫4例，脊膜瘤8例；室管膜瘤4例；第2組病例，用病變神經(jīng)完整切除方法摘除腫瘤其中男14例，女20例，年齡17-36歲；腫瘤均位于脊柱胸腰段，其中神經(jīng)鞘瘤12例，蛛網(wǎng)膜囊腫2例，脊膜瘤6例；脂肪瘤4例，星型細胞瘤8例。

2 手術(shù)方法及術(shù)后情況

手術(shù)均在全麻下進行，采取俯臥位，后正中切口，縱行切開皮膚及皮下后，骨膜下鈍性分離雙側(cè)骶棘肌，用高速磨鉆磨斷相應(yīng)椎板，切斷顯露患椎以下棘上、棘間韌帶，將椎板向上卷簾式翻起，顯露椎管；正中切開硬脊膜，將硬脊膜作簡單縫線懸吊后，充分顯露椎管內(nèi)腫瘤上下極，采用分離腫瘤保留病變神經(jīng)及腫瘤和病變神經(jīng)完整期切除的方法摘除腫瘤，縫合硬脊膜后，完整回植復位，切斷椎板處充分植入自體骨。留置負壓引流管后，逐層關(guān)閉切口。

68例病例腰椎椎管內(nèi)腫瘤均獲得完整切除，術(shù)后自覺癥狀均有明顯好轉(zhuǎn)，無手術(shù)切口感染，發(fā)生腦脊液漏3例，經(jīng)加壓包扎后，愈合；切口10～12d拆線，術(shù)后2w下床活動，術(shù)后2w與術(shù)前比較，原肌力Ⅳ級的11個肢體恢復致Ⅴ級，Ⅲ級以下的5個肢體肌力提高Ⅰ級，18例感覺障礙有不同程度恢復，3例大小便功能改善；采用分離腫瘤保留病變神經(jīng)及腫瘤的第一組病例未出現(xiàn)加重神經(jīng)損傷病例；采取病變神經(jīng)完整期切除的方法摘除腫瘤的第兩組病例，4例出現(xiàn)大腿外側(cè)約20cm2皮膚痛觸覺減退，所有病例未出現(xiàn)大小便失禁及加重下肢肌力障礙表現(xiàn)。典型病例手術(shù)前后像學表現(xiàn)見圖1～3。

所有病例均獲得4年隨訪，采用分離腫瘤保留病變神經(jīng)及腫瘤的第一組病例，8例出現(xiàn)手術(shù)部位腫瘤復發(fā)，神經(jīng)鞘瘤4例，蛛網(wǎng)膜囊腫2例，脊膜瘤2例，復發(fā)率17.6%；第2組病例采取病變神經(jīng)完整期切除的方法摘除腫瘤，出現(xiàn)1例腫瘤復發(fā)病例，為星型細胞瘤1例，復發(fā)率2.9%，統(tǒng)計學分析：采用SPSS 16.0軟件，運用t檢驗，完成統(tǒng)計處理，P<0.01具有顯著差異性。

3 討論

3.1采取病變神經(jīng)完整期切除的方法摘除腫瘤的解剖學基礎(chǔ) 馬尾神經(jīng)在椎管內(nèi)的數(shù)目自上而下逐漸遞減，在腰2水平的神經(jīng)根72條，每條神經(jīng)根由并行4束神經(jīng)纖維組成[5]，如肛門括約肌主要由骶4.5神經(jīng)根支配，每側(cè)有8條神經(jīng)束支配肛門括約肌，腫瘤多為一束神經(jīng)發(fā)出，切斷一束神經(jīng)，使一側(cè)的括約肌1/8的功能受到影響，馬尾神經(jīng)的感覺神經(jīng)束靠后，而運動神經(jīng)束靠前；腰神經(jīng)束靠外，骶神經(jīng)束靠內(nèi)；術(shù)者可以根據(jù)神經(jīng)在椎管內(nèi)的位置，考慮是否切除病變神經(jīng)束。

3.2采取病變神經(jīng)完整期切除的方法降低了腫瘤的復發(fā)率 該研究選擇病例均為胸腰段神經(jīng)束發(fā)出腫瘤，椎管內(nèi)腫瘤種類繁多，根據(jù)腫瘤的性質(zhì)不同復發(fā)程度不同，其中神經(jīng)鞘瘤復發(fā)程度高達17%[6]，部分腫瘤，如脊膜瘤，神經(jīng)鞘瘤等，與神經(jīng)束粘連緊密，很難完整切除，就是在顯微鏡下也很難完全切除，Ahn[7]指出神經(jīng)鞘瘤未達到全切除是導致腫瘤復發(fā)的因素；第2組病例采取病變神經(jīng)完整期切除的方法摘除腫瘤，明顯降低了腫瘤的復發(fā)率。術(shù)后34例患者未出現(xiàn)下肢及大小便功能障礙表現(xiàn)。

綜上所述，采取采取病變神經(jīng)完整期切除的方法降低了腫瘤的復發(fā)率，但對患者的神經(jīng)組織造成損傷，可能導致神經(jīng)系統(tǒng)的功能障礙，故術(shù)前應(yīng)根據(jù)患者及家屬意愿進行手術(shù)方式選擇。

參考文獻：

[1]Agrawal A，Cincu R，Wani B.Modified posterior unilateral laminectomy for a complex dumbbell schmannoma of the thoracolu mbar junction[J].Acta Orthop Traumatoc，2009，43（6）：535-539.

[2]Ozawa H，Kokub un S，Aizawa T，et al.Spinal dumbbell tumors：an analysis of a series of 118cases[J].J Neurosurg Spine，2007，7：587-590.

[3]Shin DA，Kim SH，Kim KN，et al.Spinalcord tumors of the thoracolumbar junction requiring surgery：a retrospective review of clinical features and surgicaloutcome[J].Yonsei Med J，2007，48：988-990.

[4]徐啟武.脊髓脊柱外科學[M].上海：上?？茖W技術(shù)出版社，2009：225-231.

[5]賈連順.現(xiàn)代脊柱外科學[M].北京：人民軍醫(yī)出版社，2010.9 36-37.

[6]Jinnai T，Koyama T.Clinical characteristies of spinal nerve tumors：analysis of 149 cases[J].Neurosurgery，2009，56（3）510-510.

[7]Ahn DK，Park HS，Choi DJ，et al.The surgical treatment for spinal extramedullary tumors[J].Clin Orthop Surg，2009，1（3）：165-172.編輯/蘇小梅