摘要：目的 討論異丙酚復(fù)合芬太尼或瑞芬太尼靶控靜脈麻醉與靜吸復(fù)合麻醉的技術(shù)差別，統(tǒng)計(jì)比較手術(shù)后患者蘇醒所經(jīng)歷的過(guò)程。方法 ASA I-Ⅱ級(jí)腹腔鏡膽囊切除手術(shù)的患者90例，隨機(jī)的分為異丙酚瑞芬太尼靶控（R）組、靜吸復(fù)合麻醉（C）組及異丙酚芬太尼靶控（F）組，每組30例。觀察氣管插管時(shí)的心率和血壓；記錄手術(shù)完成停藥后患者自主呼吸的恢復(fù)時(shí)間、拔管時(shí)間、睜眼時(shí)間和離開恢復(fù)室時(shí)間；觀察患者拔管后離開恢復(fù)室和撥臂后1～3 h的意識(shí)狀態(tài)，認(rèn)知功能的測(cè)試，痛感評(píng)分以及需要阿片藥止痛的時(shí)間。結(jié)果 ①C組誘導(dǎo)時(shí)的舒張壓低于F組，低血壓患者多于R組，插管反應(yīng)的發(fā)生率高于F組。R組的插管反應(yīng)發(fā)生率高于C組。②三組患者術(shù)后的呼之睜眼時(shí)間、呼吸恢復(fù)的自主時(shí)間、拔管時(shí)間的差異性不顯著，但F組的定向力恢復(fù)時(shí)間早于C組。需要阿片藥鎮(zhèn)痛者R組多于另外兩組。三組患者手術(shù)后的惡心嘔吐的差異沒有顯著性。結(jié)論 通過(guò)與靜吸復(fù)合麻醉下行腹腔鏡膽囊切除手術(shù)相比較，異丙酚瑞芬太尼靶控靜脈麻醉的誘導(dǎo)更平穩(wěn)，異丙酚芬太尼靶控靜脈麻醉在蘇醒程度上更好，值得臨床應(yīng)用和推廣。

關(guān)鍵詞：二異丙酚；異丙酚瑞芬太尼靶控靜脈麻醉；哌啶類；靜脈內(nèi)

由于藥代動(dòng)力學(xué)的靶控輸注在臨床上已經(jīng)得到了廣泛的應(yīng)用，與傳統(tǒng)給予藥物的方式比較，可控性高，而且更為精確。新合成的阿片類藥瑞芬太尼由于結(jié)構(gòu)中含有一定量的一酯鍵而容易被組織和血漿中的非特異酯酶代謝從而降解，然而藥代動(dòng)力學(xué)模式與其他的阿片類藥又明顯不同。

1資料與方法

1.1一般資料 ASA I-Ⅱ級(jí)，行腹腔鏡膽囊切除手術(shù)的患者有90例，其中男36例，女54例，年齡均<60歲，術(shù)前沒有神經(jīng)疾病史，沒有嚴(yán)重的肝、腎和心血管等疾病，且沒有長(zhǎng)期服用阿片和苯二氮革類藥物。隨機(jī)將他們分為靜吸復(fù)合麻醉組（C）組、瑞芬太尼（R）組及芬太尼（F）組，每組30例?；颊哌M(jìn)入手術(shù)室后開放上肢的靜脈，面罩吸純氧3 min之后開始誘導(dǎo)。C組：以異丙酚1.50 mg、芬太尼2.0 ug/Kg，手術(shù)中吸入1%～2%的異氟烷，手術(shù)結(jié)束后停止吸入麻醉藥。R組：設(shè)定異丙酚血漿靶濃度為3.0 mg/mL，瑞芬太尼血漿靶濃度為7.0 ng/mL，意識(shí)消失之后給予維庫(kù)溴銨0.10 mg，手術(shù)結(jié)束后立刻停止異丙酚和瑞芬太尼的輸注。F組：設(shè)定異丙酚血漿靶濃度3.0 ug/mL，芬太尼血漿靶濃度4.0 ng/mL，插管后芬太尼血漿靶濃度減為2.0 mg/mL，異丙酚血漿靶的濃度不變，在手術(shù)結(jié)束前30min停止芬太尼的輸注，手術(shù)結(jié)束后立刻停止異丙酚輸注。

1.2方法 分別記錄患者入室時(shí)氣管插管的血壓和心率，手術(shù)完成停藥后患者呼吸的恢復(fù)時(shí)間、拔管時(shí)間、呼之睜眼時(shí)間、定向力恢復(fù)時(shí)間、患者手術(shù)后送到恢復(fù)室進(jìn)行Aldrete評(píng)分≥9分離開恢復(fù)室的時(shí)間；觀察患者離開恢復(fù)室、拔管后即刻、拔管后1～3 h內(nèi)的傷口疼痛程度、意識(shí)狀態(tài)、認(rèn)知功能以及需要阿片藥止痛的時(shí)間。采用OAAS評(píng)分對(duì)意識(shí)狀態(tài)評(píng)分：5對(duì)正常聲音反應(yīng)很迅速，完全清醒；4對(duì)正常聲音反應(yīng)有些遲鈍，語(yǔ)速較慢；3對(duì)僅在大聲時(shí)有反應(yīng)，言語(yǔ)模糊；2對(duì)輕推有反應(yīng)，但不能辯其言語(yǔ)；1對(duì)輕推無(wú)反應(yīng)，昏睡狀態(tài)。采用VRS評(píng)分測(cè)定傷口疼痛程度：0級(jí)無(wú)疼痛感、1級(jí)有輕微的疼痛感、2級(jí)有中度疼痛感、3級(jí)表現(xiàn)為非常疼痛、4級(jí)患者有劇感痛。

2結(jié)果

三組患者性的別比、體重變化、年齡和麻醉時(shí)間的差異沒有顯著性（P>0.05）。麻醉誘導(dǎo)和手術(shù)中的情況C組誘導(dǎo)時(shí)的DBP明顯低于R組和F組，插管反應(yīng)發(fā)生率高于F組。F組插管反應(yīng)發(fā)生率又高于R組。手術(shù)中使用的麻黃堿發(fā)生率R組高于C組。手術(shù)后蘇醒、患者呼之睜眼時(shí)間、自主呼吸恢復(fù)時(shí)間、拔管時(shí)間差異也沒有顯著性，但R組的定向力恢復(fù)時(shí)問(wèn)和離開PACU的時(shí)間早于C組。三組患者手術(shù)后的嘔吐發(fā)生率無(wú)差異，需要阿片類藥止痛者R組明顯多于另外兩組。

3討論

研究發(fā)現(xiàn)TCI是靜脈麻醉給藥方法的重要改良，它通過(guò)調(diào)節(jié)藥物血漿濃度來(lái)控制麻醉的深度，使靜脈麻醉調(diào)控變得更為精確。靜脈麻醉藥異丙酚已大量應(yīng)用于臨床麻醉，新合成的阿片類藥由于結(jié)構(gòu)中含有一些酯鍵而容易被血漿和組織中的酯酶代謝和降解，具有持續(xù)輸注半衰期短和清除快特點(diǎn)，而且它的代謝也不受肝腎功能的影響。因?yàn)榘锌剌斪⒃谡T導(dǎo)過(guò)程中能維持穩(wěn)定的血漿藥物的濃度，所以能達(dá)到維持理想的麻醉深度，因此能有效地抑制插管引起的應(yīng)激反應(yīng)。F組在誘導(dǎo)時(shí)患者的血壓雖然無(wú)明顯降低，但插管反應(yīng)要多于C組，這說(shuō)明芬太尼的靶濃度應(yīng)>4.0 ng/mL。本試驗(yàn)中芬太尼和瑞芬太尼的劑量不是等效的劑量，有關(guān)等效劑量目前還有爭(zhēng)論。C組的定向力恢復(fù)時(shí)間要早于F組；F組的患者在拔管后1～3 h的OAAS評(píng)分均高于R組。多數(shù)的文獻(xiàn)認(rèn)為瑞芬太尼麻醉術(shù)后患者蘇醒時(shí)間過(guò)快，拔管時(shí)間很早，定向力恢復(fù)也非?？?，神經(jīng)認(rèn)知測(cè)試也比芬太尼要好。雖然瑞芬太尼的靶濃度高而且停藥時(shí)間晚于芬太尼，但是兩組患者在手術(shù)之后的恢復(fù)指標(biāo)并沒有太大的差別，這說(shuō)明即便手術(shù)中大劑量的注射瑞芬太尼，但是在停藥之后患者體內(nèi)并沒有蓄積，也不影響手術(shù)后患者自主呼吸的恢復(fù)。因?yàn)槿鸱姨岬陌胨テ诜浅６蹋中g(shù)完成停藥后血漿的濃度下降很快，患者很快地就會(huì)感覺到疼痛。即使提前30 min停藥，手術(shù)結(jié)束后的芬太尼的血漿濃度仍然在鎮(zhèn)痛濃度的范圍。這次的研究結(jié)果也顯示了需要阿片類藥止痛患者C組也明顯多于另外兩組。C組有1例患者出現(xiàn)蘇醒期躁動(dòng)，這有可能與患者的術(shù)后疼痛有很大關(guān)系。所以，在臨床上應(yīng)用瑞芬太尼靜脈麻醉時(shí)應(yīng)該在停藥之前立刻給予相應(yīng)的鎮(zhèn)痛措施。異丙酚與吸入麻醉的比較有降低手術(shù)之后嘔吐發(fā)生率的優(yōu)點(diǎn)。本研究中三組患者術(shù)后的惡心發(fā)生率分別為C組25%、R組30%、F組15%，雖差異顯著性不大，但是似乎有一些下降的趨勢(shì)，不一樣結(jié)果的得出也可能與患者所選擇的手術(shù)類型及病例數(shù)目的多少有一定的關(guān)系，增加樣本的數(shù)量也許能夠顯示二者之間的差異性。本研究術(shù)后24h隨機(jī)采訪一些患者，所有患者在手術(shù)后都沒有不良反應(yīng)的發(fā)生，患者對(duì)手術(shù)的滿意度也沒有差異性[1-3]。

參考文獻(xiàn)：

[1]Gepta E.Pharmacokinetics concepts for TCI anaesthis[J].Anseathesia，1998，53：s4-12.

[2]Reves JG.Educational considerrations for the clinical introduction and use of remifentanil[J].Anesth Analg，1999，89：4-6.

[3]Glass PSA，Shafer SL，Revers JG.Intravrnous drug delivery ayatem.In：Miller RD，ed.Anesthesia[M].5th edn.New York：Churchill livingstone，2001：377-411.

編輯/肖慧