俗話說\"十人九痔\"，任何年齡都可得痔，大約5%的人群中患有不同程度的痔疾病，特別是40歲以上年齡者高發(fā)，中華醫(yī)學會將痔分為Ⅰ～Ⅳ度，其中Ⅲ、Ⅳ度痔保守治療效果不佳，故主要采用外科手術治療為主。痔的術式主要有經(jīng)典的外剝內(nèi)扎開放式（ Milligan-Morgan）、以及痔上黏膜環(huán)切吻合術（PPH）、開環(huán)式吻合器痔上黏膜切除術（TST術）。每種術式各有其適應證和優(yōu)缺點，現(xiàn)將痔的手術及進展歸納如下。

1痔的現(xiàn)代概念

現(xiàn)代醫(yī)學對痔的學說層出不窮，Thomson[1]（1975年）首次提出肛墊的概念，指的是位于直腸末端的組織墊，為平滑肌纖維、結締組織及血管叢構成的復合體，其功能是協(xié)助肛門括約肌完善肛門的閉鎖[2]。而痔是由于支持組織松弛導致肛墊下移，因下移而出現(xiàn)充血、水腫、肥大和出血而形成[3]。Thomson提出的這一概念目前已為越來越多的專家學者認可和臨床醫(yī)生所接受。我國2000年制定的《痔診治暫行標準》[4]中就對痔定義為痔是肛墊病理性肥大、移位及肛周皮下血管叢血流淤滯形成的團塊。

2傳統(tǒng)痔的手術療法及其優(yōu)缺點

混合痔外剝內(nèi)扎術：又稱Milligan-Morgan 術[5]（Milligan MMH）：最早由Miles在1919年提出，1937年英國圣o馬克醫(yī)院的Milligan和Morgan對該手術方式進行了改良，是目前臨床上最為常用的手術方式。該手術的要點是在痔下極皮膚與黏膜交界處做尖端向外的V字形切口，沿內(nèi)括約肌表面向上剝離到痔塊的根部，局部縫合結扎，切除痔塊組織。其優(yōu)點是手術簡單，對于單發(fā)或相互之間相對孤立的內(nèi)痔根治效果好。缺點是一次最多只能切除3個痔塊，在切除的3個母痔創(chuàng)面之間需要保留一定的黏膜橋，否則手術后容易引起肛門狹窄，術后復發(fā)率可達10%左右。

3 PPH術式及其優(yōu)缺點

1998年意大利學者Longo首先報告了運用吻合器治療環(huán)狀脫垂痔的新技術PPH 手術，PPH手術具有符合肛門部解剖生理，操作簡單、手術時間短、術后疼痛少、患者恢復快等特點。但是PPH的并發(fā)癥的報道也有所增加。其理論基礎為：痔的吻合器手術的實質(zhì)是保留肛墊的完整性。PPH是基于Thomson肛墊學說，通過使用吻合器環(huán)行切除齒狀線上方之松弛黏膜及黏膜下組織，同步完成近遠端吻合，使得肛墊上移復位，恢復直腸下端正常解剖組織，因此阻斷痔區(qū)的血供，導致術后痔體萎縮，達到治療疾病而又不破壞肛墊組織的目。與傳統(tǒng)手術不同，PPH不是切除痔本身，而是通過環(huán)形切除松弛的痔上黏膜，吻合后使脫垂的肛墊上提復位，緩解靜脈回流受阻的情況，同時減少肛墊的供血量，使肥大的肛墊逐漸萎縮。為了評估PPH術和MMH術對III度痔瘡的近遠期療效，Jong-Sun Kim等人通過對130例患者術后的隨機對照研究，結果表明：相比MMH術，PPH術在遠期復發(fā)率無明顯差異，但在術后早期，PPH術可以明顯增加肛門舒適感。在環(huán)形III度痔的治療上，PPH術和MMH術同樣有效。HéctorOrtiz， M.D等人通過研究認為：雖然現(xiàn)在的研究證明PPH術可以減少痛苦，手術更簡單，但PPH術對于肛門脫垂和瘙癢感是無效的，在這一點上，傳統(tǒng)的MMH術的臨床效果會更好，所以，PPH術不應該應用于IV度痔瘡的治療。

4開環(huán)式吻合器痔上黏膜切除術（TST術）

最近，國內(nèi)一些學者在PPH的基礎上進行改良，提出了新的術式：開環(huán)式吻合器痔上黏膜切除術（TST術）。該術式選擇性切除痔上黏膜，減少了對肛墊組織的損傷，保留了部分黏膜橋，林宏城等等人選取Ⅱ～Ⅳ度痔病患者隨機分為TST治療組和痔上黏膜環(huán)切釘合術（PPH）對照組進行比較，結論為：TsT對Ⅱ～Ⅳ度痔病患者的治療效果與PPH相似，但并發(fā)癥輕，近期效果好。且術后并發(fā)癥發(fā)生率較低、療程短并且，TsT是一項安全、有效、微創(chuàng)、符合肛門直腸生理的治療痔病的新技術。但楊向東等人認為tst存在的缺點：①適應證窄用于嚴重的環(huán)狀脫垂內(nèi)痔，同時要排除結直腸其他疾病。中華醫(yī)學會肛腸外科學會肛腸外科學組有關PPH治療痔病的暫行規(guī)范規(guī)定PPH的適應證是環(huán)狀脫垂的III、IV期內(nèi)痔，反復出血的II期內(nèi)痔。②應用過程中存在較多的并發(fā)癥，如出血、疼痛、尿潴留、感染、直腸陰道漏等。此外，嚴重的大出血致失血性休克等也有報道。

5 吻合器痔上黏膜環(huán)形錯位套扎術

針對PPH手術的缺陷和不足，陳少明設計了套扎吻合器痔上黏膜環(huán)形錯位套扎術式（簡稱E-PPH The East Rubberband ligation and coincide of dislocation for Prolapse and Hemorrhoid簡稱），該手術利用負壓把痔上黏膜組織吸入套扎器內(nèi)再套入高彈力橡皮筋，由橡皮筋的收縮壓榨使套扎部分缺血壞死、閉合無傷口7d脫落，事實是一種慢性枯切黏膜和斷流痔上動靜脈血管的方法。并通過隨機對照研究，認為其具有以下優(yōu)勢：①套扎后立即斷流痔上血管功。②套扎后有上提肛墊功能！懸吊（套人1cm， 實際收縮2cm勃膜組織。③無金屬釘植入體內(nèi)的缺陷，避免了遺留植人體內(nèi)的金屬異物的副作用。④痔上黏膜錯位套扎吻合，避免單平面痔上黏膜環(huán)切釘合術后發(fā)生狹窄的可能。但王雪峰， 陳玲通過120例混合痔患者的隨機對照研究，在療效上PPH組與E-PPH組無顯著差異，但PPH組在手術時間，傷口愈合時間明顯縮短，且各項術后并發(fā)癥發(fā)生幾率明顯減低，結論認為PPH治療環(huán)狀混合痔，療效滿意，術后恢復時間短，各項并發(fā)癥少.

6結論

PPH 手術是當今公認治療Ⅲ、Ⅳ期內(nèi)痔最有效的方法，具有痛苦小，恢復快的優(yōu)點，但也存在一定缺陷，即黏膜環(huán)切范圍有一定限度，適用范圍有限，遠期療效相比傳統(tǒng)手術無優(yōu)勢。而Milligan-Morgan痔切除手術是目前最普遍使用的痔切除術，被認為是痔切除的經(jīng)典術式，但該術式存在易損傷肛墊組織，創(chuàng)面大、術后肛門疼痛嚴重等缺點。而開環(huán)式吻合器痔上黏膜切除術（TST術）在PPH的基礎上進行了改進，也存在機制不明確，易出血，復發(fā)等。吻合器痔上黏膜環(huán)形錯位套扎術，進一步減少了術中出血，避免了金屬釘植入體內(nèi)的缺陷，值得臨床推廣，但遠期療效如何，期待臨床更多的研究，由此可見，如何提高痔手術的適用范圍、遠期療效、并減少并發(fā)癥和最大程度減少患者的痛苦，亟待臨床進一步研究。

參考文獻：

[1]Thomson WH F.The nature of hemorrhoids[J].Br JSurg，1975，62：542-552.

[2]張東銘主編.盆底與肛門病學.貴陽：貴州科技出版社，2001.

[3]張東銘.痔的現(xiàn)代概念[J].中華胃腸外科雜志，2001，（4）：1.

[4]喻德洪，等.重新認識提高痔的診治水平[J].中華外科雜志， 2001，（38）：12.

[5]陳桂生，凌志安.重度痔外科治療近況[J].結直腸肛門外科，2010，16（4）：257-258.

編輯/許言