摘要：目的 探討品管圈在降低住院精神病患者保護(hù)約束率中的應(yīng)用。方法 科室成立品管圈活動(dòng)小組，確定活動(dòng)主題，遵循PDCA原則，開(kāi)展為期6個(gè)月品管圈活動(dòng)。結(jié)果 開(kāi)展品管圈活動(dòng)后，住院精神病患者保護(hù)約束率，由實(shí)施前的38.2%降低至20%。結(jié)論 品管圈活動(dòng)能夠降低住院精神病患者保護(hù)約束率，營(yíng)造護(hù)理人員團(tuán)隊(duì)合作及學(xué)習(xí)環(huán)境，有助于提高護(hù)士工作的主動(dòng)性和解決臨床問(wèn)題的能力。

關(guān)鍵詞：品管圈；住院精神病患者；保護(hù)約束率

在住院精神科患者的臨床護(hù)理中，對(duì)受精神癥狀影響而出現(xiàn)沖動(dòng)、傷人、毀物、出走、自殺自傷消極行為、不配合治療等患者采取保護(hù)性約束，是一種常見(jiàn)的但帶有強(qiáng)制性的護(hù)理措施。據(jù)有關(guān)資料[1]統(tǒng)計(jì)，精神科患者在住院期間應(yīng)用保護(hù)性約束的應(yīng)用率達(dá)到40%。保護(hù)性約束實(shí)質(zhì)就是軀體約束，主要利用約束用具保護(hù)精神疾病患者及周?chē)h(huán)境免遭損害，是精神科一項(xiàng)特殊護(hù)理操作技術(shù)，不是一種簡(jiǎn)單的捆綁技術(shù)，它包含著一定的醫(yī)療風(fēng)險(xiǎn)[2]。品管圈活動(dòng)（QCC）由日本石川專馨博士于1962年所創(chuàng)[3]，是指同一工作現(xiàn)場(chǎng)的人員自動(dòng)自發(fā)地進(jìn)行品質(zhì)管理所組成的小組。這些小組作為全面質(zhì)量管理環(huán)節(jié)中的一環(huán)，在自我啟發(fā)、相互啟發(fā)的原則下，應(yīng)用各種統(tǒng)計(jì)工具，以全員參加的方式不斷進(jìn)行維護(hù)和改善自己工作現(xiàn)場(chǎng)的活動(dòng)[4]。我科是全封閉精神科女病房，在護(hù)理部的推動(dòng)下，我科將品管圈質(zhì)量改進(jìn)工具應(yīng)用于降低住院精神病患者保護(hù)約束率中，遵循PDCA 原則，取得了良好效果，現(xiàn)報(bào)告如下。

1方法

1.1組圈 由科室護(hù)理骨干擔(dān)任圈長(zhǎng)，護(hù)士長(zhǎng)擔(dān)任內(nèi)部輔導(dǎo)員，圈員7 名，均為自愿參加，主管護(hù)師2人，護(hù)師1人，護(hù)士4 人。組圈之后成員設(shè)計(jì)圈名、圈徽方案，最終投票選出了圈名、圈徽，最終將圈名定為 \"愛(ài)心圈\"，并設(shè)圈徽--雙手托著一顆心，心中有大腦圖案。代表護(hù)理人員用我們的細(xì)心、愛(ài)心、耐心托起一片康復(fù)的藍(lán)天，用我們的智慧和協(xié)作去降低住院患者的保護(hù)約束率。

1.2主題選定 運(yùn)用頭腦風(fēng)暴法，鼓勵(lì)圈員根據(jù)工作經(jīng)驗(yàn)盡可能多地提出需要改進(jìn)的問(wèn)題，歸納總結(jié)后列出備選題目，再根據(jù)上級(jí)政策、重要性、迫切性、圈能力等進(jìn)行打分評(píng)價(jià)，最終選定得分最高的\"降低住院患者的保護(hù)約束率\"為本次活動(dòng)的主題。

1.3制定活動(dòng)計(jì)劃 根據(jù)本次活動(dòng)步驟，決定活動(dòng)日期、圈員工作分配等，擬定小組活動(dòng)計(jì)劃表，活動(dòng)周期自2014年1 月～6月，并繪制成甘特圖。

1.4現(xiàn)況把握及要因分析 自制查檢表，每日當(dāng)班護(hù)士記錄被保護(hù)約束患者的診斷、時(shí)間以及被保護(hù)約束的原因，連續(xù)在2014年1月20日～2月20日進(jìn)行統(tǒng)計(jì)，通過(guò)圈員的頭腦風(fēng)暴法進(jìn)行分析討論，究其被保護(hù)約束的原因，并繪制魚(yú)骨圖確定了人、物、方法、環(huán)境四個(gè)方向，最后經(jīng)討論確定采用頭腦風(fēng)暴法對(duì)管理環(huán)節(jié)中的人、物、方法、環(huán)節(jié)等四方面進(jìn)行原因分析如下。

1.4.1環(huán)境因素 住院環(huán)境陌生，在院患者多，環(huán)境吵雜以及病房的封閉式管理導(dǎo)致患者特殊性的入院方式：39例被保護(hù)約束患者中20例被家人哄騙入病房，6例被強(qiáng)制帶入病房，2例自愿進(jìn)入病房。

1.4.2患者的因素 患者入院的早期精神癥狀豐富，一時(shí)難以控制，行為紊亂，導(dǎo)致患者住院依從性差：精神疾病是指在各種因素作用下造成大腦功能失調(diào)，出現(xiàn)感知、思維、情感、意志行為、智力等心理過(guò)程異常的一類疾病[5]。病因及發(fā)病機(jī)制不甚明確，常出現(xiàn)受精神癥狀影響而出現(xiàn)沖動(dòng)、傷人、毀物、外走、自殺、自傷、無(wú)自知力，不合作，拒絕治療。

1.4.3護(hù)士本身的因素 年輕護(hù)士對(duì)精神患者缺乏耐心，護(hù)理工作中怕麻煩，不能及時(shí)的滿足患者的合理要求。護(hù)士對(duì)患者的病情掌握不全，不能全面的評(píng)估患者存在的護(hù)理問(wèn)題，缺乏與各種精神病患者的溝通技巧，以及護(hù)理經(jīng)驗(yàn)。

1.4.4藥物因素 精神病藥物起效時(shí)間慢，加上用藥方式不同，一般根據(jù)患者的情況遞增藥物的劑量和種類，在增藥或換藥的過(guò)程中，患者常出現(xiàn)焦慮、靜坐不能等藥物副反應(yīng)導(dǎo)致患者出現(xiàn)現(xiàn)沖動(dòng)、自傷、自殺行為，從而需要實(shí)施保護(hù)性約束。

1.5對(duì)策實(shí)施

1.5.1努力改善住院環(huán)境 創(chuàng)造寬敞、舒適、安全，清雅的休息環(huán)境，

盡量避免大病室滿員居住，有多個(gè)興奮或情緒低落或行為紊亂患者時(shí)要分開(kāi)管理，以免相互影響。室內(nèi)陳設(shè)簡(jiǎn)單，排除一切危險(xiǎn)物品。

1.5.2實(shí)施預(yù)見(jiàn)性護(hù)理措施 認(rèn)真做好入院評(píng)估，查閱醫(yī)生病程記錄，了解病史、目前的精神癥狀。護(hù)士應(yīng)全面掌握患者的病情、治療、配合程度，了解病情變化的特點(diǎn)，對(duì)于精神科\"四防\"患者，要做到心中有數(shù)，嚴(yán)防各種意外發(fā)生。對(duì)于興奮性、激惹性增高的患者，要注意接觸方式，盡量滿足其合理要求；對(duì)于嚴(yán)重消極患者，及時(shí)給予支持性的心理疏導(dǎo)，必要時(shí)請(qǐng)家屬陪護(hù)。

1.5.3保證有效的治療 多數(shù)患者是在精神癥狀的支配下發(fā)生攻擊行為、行為紊亂、自傷行為而被保護(hù)約束的，護(hù)士應(yīng)及時(shí)向醫(yī)生反映患者的病情變化，以便正確調(diào)整藥物，盡快控制病情。尤其是具有沖動(dòng)、傷人、毀物、自傷等傾向患者，應(yīng)在2w內(nèi)視癥狀而盡快控制病情。護(hù)士發(fā)藥時(shí)要專人發(fā)藥、專人檢查，做到發(fā)藥到手、看服入口、確保服下。平時(shí)要仔細(xì)觀察患者用藥后反應(yīng)，重視患者主訴，及時(shí)發(fā)現(xiàn)藥物副反應(yīng)，及時(shí)匯報(bào)醫(yī)生及時(shí)處理。

1.5.4嚴(yán)格執(zhí)行安全制度 工作人員加強(qiáng)危險(xiǎn)物品的管理，1次/d安全檢查，嚴(yán)格落實(shí)巡視制度，及時(shí)消除安全隱患。值班時(shí)要堅(jiān)守崗位，履行職責(zé)，加強(qiáng)工作責(zé)任心，重點(diǎn)患者要心中有數(shù)，班班交接。善于捕捉患者語(yǔ)言的和非語(yǔ)言的暗示信息，警惕可能發(fā)生的意外跡象，要采取及時(shí)的應(yīng)急措施，嚴(yán)防意外。

1.5.5提高護(hù)理人員的素質(zhì) 護(hù)理人員要有自覺(jué)的自制能力，能較好的控制個(gè)人的情緒，不把私人情緒帶到工作中，以免影響治療性人際關(guān)系。要全面的掌握重點(diǎn)患者病情，學(xué)會(huì)與精神病患者的溝通技巧，尊重和理解患者的感受，盡量滿足患者的合理要求。轉(zhuǎn)變我們傳統(tǒng)的護(hù)理觀念，改善服務(wù)態(tài)度，為患者提供優(yōu)質(zhì)護(hù)理服務(wù)。面對(duì)意外事件，護(hù)理人員要沉著冷靜，勇敢大膽處理現(xiàn)場(chǎng)。處理意外事件時(shí)，首先要注意保護(hù)對(duì)患者的安全，其次是其他患者和工作人員的安全。

1.5.6行為干預(yù) 豐富患者的住院生活，病房搜集雜志書(shū)籍供患者閱讀，定時(shí)給患者聽(tīng)舒緩的音樂(lè)等，并引導(dǎo)患者多參加集體活動(dòng)和工娛療活動(dòng)，如下棋、打撲克、整理衛(wèi)生等，分散患者的注意力。加強(qiáng)精神疾病及相關(guān)知識(shí)的健康宣教，責(zé)任護(hù)士上班期間不定時(shí)宣教，休息時(shí)由代管護(hù)士及時(shí)宣教。此外，一級(jí)護(hù)理和二級(jí)護(hù)理患者分別由崗位護(hù)士1w內(nèi)強(qiáng)化宣教同一內(nèi)容，每周宣教不同內(nèi)容，以便患者能熟練掌握疾病及所服藥物的相關(guān)知識(shí)。

2結(jié)果

采用自制查檢表，對(duì)于每日的被保護(hù)約束的患者進(jìn)行監(jiān)控，開(kāi)展品管圈前我科住院人數(shù)102例，保護(hù)約束39例，保護(hù)約束率為38.2%開(kāi)展品管圈活動(dòng)后住院人數(shù)90例，保護(hù)約束18例，保護(hù)約束率為20%。

3討論

3.1運(yùn)用品管圈可降低住院精神病患者保護(hù)約束率 開(kāi)展品管圈活動(dòng)后，住院精神病患者保護(hù)約束患者數(shù)量大大下降，由實(shí)施前的38.2%降低至20%。

3.2運(yùn)用品管圈有助于提高護(hù)士工作的積極性及團(tuán)隊(duì)協(xié)作精神 護(hù)士工作態(tài)度由被動(dòng)變主動(dòng)，從患者需求中尋找問(wèn)題、解決問(wèn)題，不斷提高護(hù)理質(zhì)量[6]，品管圈活動(dòng)由護(hù)士小團(tuán)體討論決定工作中需要解決的問(wèn)題，分析相關(guān)原因，提出對(duì)策并實(shí)施，全程參與，并看到效果，臨床護(hù)士是決策者、管理者及執(zhí)行者。以往護(hù)理工作，護(hù)士各自完成崗位任務(wù)，相互協(xié)助比較少，通過(guò)品管圈活動(dòng)，增加了護(hù)士間的交流，共同處于一個(gè)問(wèn)題下，尋求原因及對(duì)策，在這過(guò)程中護(hù)護(hù)間的交流合作大大提升，同時(shí)也在活動(dòng)中建立了良好的工作友情，增進(jìn)了團(tuán)結(jié)，創(chuàng)造了和諧的科室氛圍，有利于護(hù)理工作的開(kāi)展。

參考文獻(xiàn)：

[1]周春林.精神病患者保護(hù)性約束臨床特征及管理對(duì)策[J].臨床心身疾病雜志，2012，18（2）：179-180.

[2]黃凌. 精神科保護(hù)性約束患者的心理護(hù)理[J].中國(guó)民康醫(yī)學(xué)，2011，23（5）：652.

[3]張幸國(guó). 醫(yī)院品管圈活動(dòng)實(shí)踐與技巧[M].杭州：浙江大學(xué)出版社，2010：23-55.

[4]劉庭芳，劉勇. 中國(guó)醫(yī)院品管圈操作手冊(cè)[M].北京：人民衛(wèi)生出版社，2011：1-3.

[5]李凌江.精神科護(hù)理學(xué)[M].北京：人民衛(wèi)生出版社，2006：8.

[6]章一華.品質(zhì)圈活動(dòng)在護(hù)理工作中的應(yīng)用現(xiàn)狀與進(jìn)展[J].國(guó)際護(hù)護(hù)理學(xué)雜志，2009，28（6）：723-725.編輯/申磊