摘要：目的 了解經(jīng)膽囊管膽道探查術(shù)治療膽囊結(jié)石合并膽總管結(jié)石的療效及價(jià)值。方法 對我院2008年1月～2014年1月膽囊結(jié)石合并膽總管結(jié)石患者內(nèi)對48例膽囊結(jié)石合并膽總管結(jié)石的患者行膽囊切除+經(jīng)膽囊管膽總管探查術(shù)的臨床資料進(jìn)行回顧性分析。結(jié)果 48例患者術(shù)后第1 d開始低脂流質(zhì)飲食及下床活動(dòng)，平均手術(shù)時(shí)間為（81.2±15.8）min，術(shù)后平均住院日為（6.7±0.6）d，出現(xiàn)4例膽漏，均經(jīng)腹腔引流管引流治愈，無膽道殘余結(jié)石發(fā)生。結(jié)論 膽囊切除+經(jīng)膽囊管膽總管探查術(shù)治療治療膽囊結(jié)石合并膽總管結(jié)石較安全、若有合適的膽道外科經(jīng)驗(yàn)和較細(xì)的膽道鏡較易開展，減輕醫(yī)務(wù)人員及患者負(fù)擔(dān)的有效手術(shù)方案。

關(guān)鍵詞：膽道鏡：膽總管結(jié)石；膽囊管

膽總管探查T型引流術(shù)是治療膽總管結(jié)石最主要的治療方法之一，隨著膽道鏡技術(shù)的發(fā)展，精準(zhǔn)外科概念的提出目前有些外科醫(yī)師對膽總管結(jié)石患者行徑膽囊管膽總管探查術(shù)，我院自2008年開始對合適的膽總管結(jié)石患者進(jìn)行此手術(shù)，報(bào)告如下。

1資料與方法

1.1一般資料 本組患者共48例。男22例，女27例，年齡為26～68歲，平均年齡為（43.2±3.1）歲，患者術(shù)前經(jīng)腹部B超級MRCP檢查明確診斷為膽囊結(jié)石合并膽總管結(jié)石且適合膽囊切除后經(jīng)膽囊管膽總管探查的患者。病例選擇標(biāo)準(zhǔn)：B超或MRCP提示膽總管擴(kuò)張，直徑>1 cm合并膽總管結(jié)石。排除標(biāo)準(zhǔn)：術(shù)前B超檢查提示膽囊萎縮、膽囊急性炎癥，MRCP提示肝內(nèi)二級膽管以上多發(fā)性結(jié)石的患者，或術(shù)中確定手術(shù)難度大患者。

1.2方法 常規(guī)開腹后分離膽囊三角，分離出膽囊管及膽囊動(dòng)脈，將膽囊動(dòng)脈結(jié)扎切斷，逆行切除膽囊，距膽總管1.0～1.3 cm切斷膽囊管移除膽囊后估測膽囊管直徑，確定膽囊管直徑>0.4 cm者膽囊管殘端縫吊三根牽引線，使用彈道探子或劍管鉗擴(kuò)張膽囊管后適合的一次性導(dǎo)尿管沖洗膽道后插入膽道鏡進(jìn)一步探查，如果無法放置膽道鏡者縱型切開膽囊管殘端大約0.5 cm左右，膽道鏡經(jīng)擴(kuò)張的膽囊管插入膽總管進(jìn)行探查，發(fā)現(xiàn)結(jié)石用取石網(wǎng)籃套取或經(jīng)一次性導(dǎo)尿管再次沖洗膽道沖出細(xì)小結(jié)石，經(jīng)再次膽道鏡探查確定膽道系統(tǒng)無結(jié)石后離膽總管0.5 cm處雙重結(jié)扎膽囊管殘端，切除多余膽囊管并放置腹腔引流管后關(guān)腹。

2結(jié)果

48例患者手術(shù)均成功，所有患者術(shù)后第1d開始低脂流質(zhì)飲食及下床活動(dòng)，平均手術(shù)時(shí)間為（81.2±15.8）min，術(shù)后平均住院日為（6.7±0.6）d，出現(xiàn)4例膽漏，均經(jīng)腹腔引流管引流治愈。隨訪3個(gè)月未發(fā)現(xiàn)膽道殘余結(jié)石。

3討論

目前治療膽總管結(jié)石癥方法較多。通常是進(jìn)行開腹或腹腔鏡下膽總管探查T型引流術(shù)、內(nèi)鏡下乳頭括約肌切開術(shù)（endoscopic sphincterotomy，EST）、開腹或腹腔鏡下膽總管探查一期縫合術(shù)、開腹或腹腔鏡下經(jīng)膽囊管膽道探查術(shù)等。但手術(shù)方案的選擇受除了患者病情影響之外還收到醫(yī)院手術(shù)室條件、手術(shù)者腹腔鏡及膽道鏡使用技術(shù)及膽道外科水平的影響。經(jīng)ERCP取石對膽道殘余或再發(fā)結(jié)石的治療可避免了患者再次手術(shù)，但是破壞oddis括約肌功能，有可能引起急性胰腺炎，且遠(yuǎn)期結(jié)石復(fù)發(fā)率較高[1]。膽囊結(jié)石的患者繼發(fā)膽管結(jié)石發(fā)生率為6%～19.5%，膽總管結(jié)石傳統(tǒng)手術(shù)方法是膽總管切開取石+T型管引流，但是其有如下缺點(diǎn)：①膽囊切除+膽總管切開取石引流術(shù)的死亡率較高約為2.5%，明顯高于單純膽囊切除術(shù)0.25%，特別是合并心血管疾病、呼吸系統(tǒng)分疾病或嚴(yán)重膽道感染等基礎(chǔ)條件差老年人[2]。此比例隨著現(xiàn)代醫(yī)療水平及肝膽外科水平的提高逐漸下降；②T型管相關(guān)并發(fā)癥如T型管脫落，膽道逆行感染、膽道出血、膽道狹窄、撥管時(shí)短臂斷留；膽汁外流引起電解質(zhì)紊亂，酸堿平衡失調(diào)等大量膽汁經(jīng)T管外流使內(nèi)環(huán)境平衡造到破壞導(dǎo)致納差、影響消化吸收，且肝功能受到一定影響[2-3]。③T型管引流患者住院時(shí)間較長，除了對患者帶來一定的精神壓力機(jī)生活不方便之外，還2 w～1個(gè)月后再次就診查T型管造影增加患者的經(jīng)濟(jì)及醫(yī)生的工作壓力。據(jù)我們的技術(shù)水平及醫(yī)院條件，我們通過目前開展的開腹經(jīng)膽囊管膽總管探查術(shù)創(chuàng)造了良好的社會(huì)效益及經(jīng)濟(jì)效益。此手術(shù)過程中要注意一下事項(xiàng)：①膽囊管殘留不要過短一般為0.8～1 cm左右，過短易造成膽總管撕裂、損傷可能性較大；②擴(kuò)張膽囊管殘端時(shí)要?jiǎng)幼鬏p柔，以免損傷膽總管；③膽總管結(jié)石及碎片不得殘留。常規(guī)纖維膽道鏡檢查；④膽道沖洗非常重要，一般用16號硅膠導(dǎo)尿管沖洗，導(dǎo)尿管要能順利通過Odd′s括約肌進(jìn)入十二指腸。關(guān)腹前常規(guī)于Winslow孔處放置皮管引流，以防膽瘺發(fā)生；⑤盡可能減少術(shù)中使用金屬探條，以防乳頭水腫；⑥若經(jīng)膽囊管膽總管探查難度大，不要勉強(qiáng)，可切開膽總管行T管引流術(shù)或經(jīng)膽囊管留置細(xì)管膽汁外引流。

經(jīng)膽囊管膽道探查解剖基礎(chǔ)是膽囊管大多呈銳角在肝總管左側(cè)壁與之匯合，利用膽囊切除后膽囊管殘端，可伸入3～5 mm Bakes擴(kuò)張器或劍血管鉗擴(kuò)張后插入膽道鏡。結(jié)合相關(guān)文獻(xiàn)報(bào)道及我們經(jīng)驗(yàn)開腹膽囊切除+經(jīng)膽囊管膽道探查術(shù)手術(shù)適應(yīng)癥總結(jié)如下[4-5]：①黃疸患者臨床癥狀、體征及相關(guān)檢查提示肝外性梗阻性黃疸。②術(shù)前B超及MRCP檢查膽總管直徑>0.8 cm，膽總管內(nèi)結(jié)石直徑<1.0 cm，無肝內(nèi)膽管結(jié)石。③原因不明的膽管擴(kuò)張者。④術(shù)前排除有急性胰腺炎、先天性膽管擴(kuò)張癥、原發(fā)性硬化性膽管炎等疾病。⑤患者一般情況良好，無重要臟器功能障礙，能耐受全麻的患者。⑥最關(guān)鍵的是術(shù)中探查膽囊管直徑、長度、匯入膽總管位置等解剖因素允許進(jìn)行手術(shù)。反之，如膽囊管匯人部過低，膽囊管，過短，過細(xì)則無法正常操作的患者。

4總結(jié)

經(jīng)膽囊管膽道探查術(shù)治療膽總管結(jié)石避免了切開膽總管和放置T管，從而預(yù)防切開膽總管及留置T型管相關(guān)并發(fā)癥具有很好的臨床應(yīng)用價(jià)值，是理想的治療膽總管結(jié)石的方法，但其技術(shù)要求高，有嚴(yán)格的適應(yīng)證，故沒有具備良好的膽道外科經(jīng)驗(yàn)的醫(yī)師應(yīng)慎重考慮行此手術(shù)。

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