摘要：目的 探討腦外科昏迷患者腰大池持續(xù)引流的護(hù)理要點(diǎn)。方法 2014年1月～6月，本科對(duì)32例顱內(nèi)感染昏迷患者持續(xù)腰大池引流腦脊液，臨床效果滿意。結(jié)果 腰大池持續(xù)引流9～24 d，平均16.5 d；其中意識(shí)轉(zhuǎn)清17例，5例重殘，6例中殘，3例自動(dòng)出院，1例死亡。結(jié)論 腰大池持續(xù)引流安全，方便，簡(jiǎn)單，有效，創(chuàng)傷小，并發(fā)癥少，可避免多次腰穿；尤其適合年老體弱人群。只有做好腰大池持續(xù)引流的護(hù)理工作，才能更好的配合醫(yī)生，取得良好的治療效果。

關(guān)鍵詞：顱內(nèi)感染昏迷患者；腰大池引流；護(hù)理

1資料與方法

1.1一般資料 本組32例，男15例，女17例，年齡13～71歲，平均42歲。其中顱腦外傷術(shù)后12例，自發(fā)性腦出血側(cè)腦室引流術(shù)后5例，動(dòng)脈瘤7例，顱內(nèi)占位性疾病8例。

1.2方法 患者取胸膝側(cè)臥位，常規(guī)消毒、鋪巾，取L2/3，L3/4，L4/5椎間隙旁開1.5～2 cm為穿刺點(diǎn)，2%利多卡因局麻穿刺腰大池，成功后置入腰大池持續(xù)腦脊液引流專用裝置，距穿刺點(diǎn)1～2 cm處固定引流管，于引流管末端連接一次性腦室外引流器。妥善固定后患者取平臥位，引流袋掛于輸液架上，根據(jù)要求調(diào)整高度。

2護(hù)理

2.1術(shù)前護(hù)理

2.1.1心理護(hù)理 向患者家屬說(shuō)明治療的目的·重要性以及置管后相關(guān)注意事項(xiàng)，講明在手術(shù)過(guò)程中可能發(fā)生的不良反應(yīng)以及長(zhǎng)期放置引流管讓患者家屬做好思想準(zhǔn)備，消除恐懼心理，并讓家屬簽署手術(shù)同意書。

2.1.2材料準(zhǔn)備 準(zhǔn)備一次性腰椎穿刺包1個(gè)，一次性使用腦室外引流器1個(gè)，2%利多卡因，5 ml無(wú)菌注射器1個(gè)，無(wú)菌手套1個(gè)，無(wú)菌紗布，碘伏，3M貼膜（10 cm×11.5 cm），3M醫(yī)用無(wú)紡布膠布等。

2.1.3術(shù)前用藥 置管前復(fù)查顱腦CT，置管前30 min靜脈點(diǎn)滴20%甘露醇125 ml。煩躁患者應(yīng)給予約束帶保護(hù)，必要時(shí)遵醫(yī)囑使用鎮(zhèn)靜劑。

2.2術(shù)中觀察 密切觀察和記錄患者的體溫，脈搏，呼吸，血壓，神志及瞳孔變化，若患者出現(xiàn)瞳孔不等大或同時(shí)縮小，對(duì)光反射遲鈍或消失，意識(shí)不清，呼吸不規(guī)則等癥狀時(shí)，提示腦疝的形成，應(yīng)立即停止操作，并采取相應(yīng)的搶救措施[1]。

2.3術(shù)后護(hù)理

2.3.1嚴(yán)密觀察病情變化 嚴(yán)密觀察患者神志，瞳孔，生命體征及神經(jīng)系統(tǒng)癥狀的變化；觀察頸項(xiàng)強(qiáng)直及腦膜刺激癥狀有無(wú)改善；患者出現(xiàn)惡心嘔吐，躁動(dòng)不安，可能為低顱壓癥狀，及時(shí)匯報(bào)醫(yī)生，予調(diào)高引流管高度；若出現(xiàn)血壓升高，呼吸不規(guī)則，意識(shí)障礙加重，瞳孔散大或不等大等腦疝前驅(qū)癥狀，應(yīng)立即匯報(bào)醫(yī)生，采取急救處理。

2.3.2引流管的護(hù)理

2.3.2.1妥善固定 穿刺點(diǎn)無(wú)菌敷料覆蓋后予3M透明敷貼外貼，后再距離穿刺點(diǎn)6～7cm處將導(dǎo)管置于3 M公司的寬2 cm長(zhǎng)6～8 cm的醫(yī)用無(wú)紡布膠布表面中央，將膠布對(duì)粘約0.5 cm，以此中點(diǎn)向周圍逐漸抹平固定于皮膚上。

2.3.2.2 保持引流管通暢 術(shù)后應(yīng)去枕平臥6 h，后平臥或側(cè)臥位，床頭抬高15°～30°，利于腦脊液引流；顱內(nèi)感染患者腦脊液蛋白含量及白細(xì)胞數(shù)增加，使腦脊液的凝固性增加，腰大池引流管管徑小，引流液中絮狀物，血凝塊等易引起管道堵塞。

2.3.2.3預(yù)防感染 將患者置于監(jiān)護(hù)室或單人病房，病房?jī)?nèi)每日定時(shí)空氣消毒，通風(fēng)2次/d，30 min/次，減少人員探視及流動(dòng)；換藥時(shí)嚴(yán)格無(wú)菌操作；每日更換無(wú)菌引流袋；引流管閥門處每日消毒，無(wú)菌紗布包裹。保持置管部位敷料清潔干燥，每周一，周四二次換藥，出汗多或有血跡時(shí)更換；觀察穿刺部位皮膚，如有紅腫及滲液現(xiàn)象，及時(shí)處理。

2.3.2.4觀察引流液量，性狀，顏色及速度 通過(guò)疾病的種類選擇不同的滴速，應(yīng)嚴(yán)格控制滴速，一般10～15 ml/h，引流量200～300 ml/d，引流高度高于穿刺點(diǎn)60 cm以上[2]，以達(dá)到緩慢降顱內(nèi)壓的作用，以免引流過(guò)量引起低顱壓或虹吸作用引起氣顱。切忌引流液速度忽快忽慢以防低顱壓，腦皮質(zhì)塌陷，腦疝。必要時(shí)，行顱腦CT檢查，了解顱內(nèi)情況。同時(shí)觀察引流液的性狀，如出現(xiàn)大量鮮紅色的引流液提示有顱內(nèi)出血，應(yīng)立即報(bào)告醫(yī)生，急救處理。

2.3.3基礎(chǔ)護(hù)理 口腔護(hù)理2次/d，生理鹽水或葆爾爽口腔護(hù)理液清潔口腔，防止口腔潰瘍及口臭；保留導(dǎo)尿患者，會(huì)陰擦洗2次/d，每周一更換尿袋；多飲水，以起到?jīng)_洗尿路作用，防止尿路感染；昏迷患者給予鼻飼高蛋白、高纖維素、高熱量的食物，保證營(yíng)養(yǎng)的供給，鼻飼前回抽胃管， 觀察患者消化情況及有無(wú)消化道出血，若回抽出咖啡色或黑色液體，考慮消化道出血，應(yīng)及時(shí)匯報(bào)醫(yī)生，給予止血，護(hù)胃等處理；保持呼吸道通暢，氣切患者做好氣道管理，按需吸痰，加強(qiáng)氣道濕化，預(yù)防肺部感染；對(duì)便秘者給予開塞露，或遵醫(yī)囑使用緩瀉藥，保持大便通暢，避免引起顱高壓。

2.3.4拔管護(hù)理 腦脊液顏色澄清，連續(xù)2次腦脊液培養(yǎng)示無(wú)菌生長(zhǎng)或腦脊液常規(guī)示蛋白數(shù)下降，有核細(xì)胞數(shù)<10個(gè)/ml，體溫正常，應(yīng)拔管；拔管前逐步抬高引流管，減少引流量至<50 ml/d，密切觀察患者神志，瞳孔，生命體征變化，病情穩(wěn)定后可拔管，拔管后去枕平臥4～6 h，觀察穿刺點(diǎn)敷料，注意穿刺點(diǎn)有無(wú)腦脊液漏，必要時(shí)予以縫合；一般引流管保留時(shí)間為1～2 w，如果2 w內(nèi)感染仍未控制，應(yīng)考慮重選腰椎節(jié)段置管。

2.3.5并發(fā)癥的護(hù)理。

2.3.5.1顱內(nèi)血腫及腦疝 引流速度過(guò)快，引流量過(guò)多，顱內(nèi)壓驟然降低，出血腦組織塌陷，橋靜脈牽拉撕裂出血，引發(fā)顱內(nèi)血腫，誘發(fā)腦疝；應(yīng)嚴(yán)格控制滴速。

2.3.5.2氣顱及低顱綜合癥 引流過(guò)度是顱內(nèi)壓與外界大氣壓形成負(fù)壓梯度，是空氣從樓口進(jìn)入顱內(nèi)，引起氣顱及低顱壓癥狀；應(yīng)及時(shí)匯報(bào)醫(yī)生，適當(dāng)抬高引流管。

2.3.5.3引流管堵塞 腦脊液中蛋白含量高，絮狀物，血凝塊等容易導(dǎo)致管道堵塞；管道堵塞時(shí)，在無(wú)菌操作下用無(wú)菌生理鹽水5～10 ml沖洗，沖洗仍不通暢時(shí)，予更換引流管或重新置管。

2.3.5.4逆行性感染 因帶管時(shí)間長(zhǎng)，穿刺點(diǎn)滲出處理不及時(shí)，易致逆行性感染；應(yīng)及時(shí)更換敷料，并嚴(yán)格執(zhí)行無(wú)菌操作規(guī)程；合理使用抗生素；定期做脊液常規(guī)，生化及腦脊液細(xì)菌培養(yǎng)檢查，以便及時(shí)發(fā)現(xiàn)并治療顱內(nèi)繼發(fā)感染。

2.3.5.5 引流管脫出 患者改變體位，搬動(dòng)時(shí)易因牽拉引起管道脫落；搬動(dòng)或改變患者體位時(shí)應(yīng)有專人負(fù)責(zé)管道的變換；躁動(dòng)患者由家屬簽字使用約束帶，以防引流管扯斷及拔出，躁動(dòng)明顯患者使用安定或冬眠合劑等鎮(zhèn)靜劑。

3結(jié)論

腰大池持續(xù)引流安全，方便，簡(jiǎn)單，有效，創(chuàng)傷小，并發(fā)癥少，可避免多次腰穿；尤其適合年老體弱人群。它可在短期內(nèi)緩慢，均勻，可控制速度的降低顱內(nèi)壓；動(dòng)態(tài)觀察腦脊液的變化；作為腦外科專業(yè)護(hù)士，應(yīng)密切觀察神志，瞳孔，生命體征變化；保持引流管通暢及引流管口的無(wú)菌，避免逆行性感染；觀察引流液量，性狀，顏色及流速；掌握并發(fā)癥的預(yù)防及處理；只有做好腰大池持續(xù)引流的護(hù)理工作，才能更好的配合醫(yī)生，取得良好的治療效果。

參考文獻(xiàn)：

[1]朱彥平.重癥顱內(nèi)感染患者持續(xù)腰大池腦脊液引流的護(hù)理[J].中國(guó)社區(qū)醫(yī)師醫(yī)學(xué)專業(yè)，2011，17：233-234.

[2]閆海花.腰大池置管持續(xù)引流在治療顱內(nèi)感染中的護(hù)理體會(huì)[J].中國(guó)實(shí)用醫(yī)藥，2012，7（28）：203-204.編輯/張燕