摘要：目的 觀察質(zhì)子泵抑制劑誘發(fā)有痛風(fēng)病史的上消化道出血患者急性痛風(fēng)性關(guān)節(jié)炎的發(fā)病情況，并探討急性痛風(fēng)性關(guān)節(jié)炎的治療方案。方法 觀察既往有痛風(fēng)病史的上消化道出血患者52例，在靜脈使用質(zhì)子泵抑制劑后急性痛風(fēng)性關(guān)節(jié)炎的發(fā)生率及出現(xiàn)的時(shí)間以及用雙氯芬酸鈉栓劑或小劑量秋水仙堿聯(lián)合雙氯芬酸鈉栓劑兩種方案對(duì)急性痛風(fēng)性關(guān)節(jié)炎進(jìn)行治療的療效。結(jié)果 52例有痛風(fēng)病史的上消化道出血患者中有48例出現(xiàn)急性痛風(fēng)性關(guān)節(jié)炎，發(fā)生率為92.3%；小劑量秋水仙堿聯(lián)合雙氯芬酸鈉栓劑治療急性痛風(fēng)性關(guān)節(jié)炎有效率為96.2%，明顯優(yōu)于單用雙氯芬酸鈉栓劑，其有效率為68.2%，（P<0.05）。且未出現(xiàn)明顯副作用。結(jié)論質(zhì)子泵抑制劑會(huì)誘發(fā)原有痛風(fēng)病史的上消化道出血患者急性痛風(fēng)性關(guān)節(jié)炎發(fā)作，小劑量秋水仙堿聯(lián)合雙氯芬酸鈉栓劑治療合并有上消化道出血的急性痛風(fēng)性關(guān)節(jié)炎安全有效，值得臨床推廣使用。

關(guān)鍵詞：質(zhì)子泵抑制劑；上消化道出血；急性痛風(fēng)性關(guān)節(jié)炎；治療

質(zhì)子泵抑制劑作用于酸分泌的最后環(huán)節(jié)，是當(dāng)前最強(qiáng)的抑酸藥，被廣泛用于上消化道出血等疾病的治療，但在靜脈使用質(zhì)子泵抑制劑后我們觀察到原有痛風(fēng)病史的上消化道出血患者會(huì)誘發(fā)急性痛風(fēng)性關(guān)節(jié)炎的發(fā)作，現(xiàn)將觀察結(jié)果及治療方案報(bào)告如下。

1資料與方法

1.1一般資料 2011年1月～2014年3月在吉安市中心人民醫(yī)院消化內(nèi)科住院的，既往有痛風(fēng)病史的上消化道出血患者52例，男性42例，女性10例，年齡43～75歲，其中十二指腸球部潰瘍伴出血9例，胃潰瘍伴出血18例，復(fù)合性潰瘍伴出血 7例，胃癌伴出血5例，吻合口潰瘍伴出血4例，食管靜脈曲張破裂出血4例，急性糜爛出血性胃炎5例。

1.2方法

1.2.1以上上消化道出血患者入院后均用質(zhì)子泵抑制劑靜脈點(diǎn)滴進(jìn)行治療，其中奧美拉唑24例（40mg，靜脈點(diǎn)滴，2次/d），泮托拉唑16例（40mg 靜脈點(diǎn)滴，2次/d），蘭索拉唑12例（30mg，靜脈點(diǎn)滴，2次/d），觀察使用質(zhì)子泵抑制劑后是否出現(xiàn)急性痛風(fēng)性關(guān)節(jié)炎、出現(xiàn)的時(shí)間及患者血尿酸水平。

1.2.2將發(fā)生急性痛風(fēng)性關(guān)節(jié)炎的患者隨機(jī)分為兩組，A組采用雙氯芬酸鈉栓劑（50mg，2次/d）塞肛治療；B組采用口服小劑量秋水仙堿（0.5mg，2次/d）聯(lián)合使用雙氯芬酸鈉栓劑（50mg，2次/d）塞肛治療，觀察臨床癥狀緩解情況。顯效：臨床癥狀、體征消失，受累關(guān)節(jié)無紅、腫、熱、痛；有效：臨床癥狀、體征部分消失；無效：臨床癥狀、體征均無明顯變化。

1.3統(tǒng)計(jì)學(xué)分析 采用SPSS13.0軟件對(duì)數(shù)據(jù)進(jìn)行分析，計(jì)量資料采用x±s表示，組間比較用t檢驗(yàn)，計(jì)數(shù)資料組間對(duì)比采用χ2檢驗(yàn)，P<0.05為差異具有顯著性，具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1急性痛風(fēng)性關(guān)節(jié)炎發(fā)生情況 52例有痛風(fēng)病史的上消化道出血患者中有48例出現(xiàn)急性痛風(fēng)性關(guān)節(jié)炎，發(fā)生率為92.3%，其血尿酸水平為（557.41±69.72）umol/L，急性痛風(fēng)性關(guān)節(jié)炎多在用藥后2～6d內(nèi)發(fā)生，使用奧美拉唑、泮托拉唑及蘭索拉唑無明顯差異；4例未發(fā)生急性痛風(fēng)性關(guān)節(jié)炎，其血尿酸水平為（381.25±48.64）umol/L，與發(fā)生急性痛風(fēng)性關(guān)節(jié)炎者比較有顯著差異（t=6.69 P<0.05）。

2.2兩種不同方案治療療效比較 A組患者22例，其中顯效3例，有效12例，無效7例，有效率為68.2%，B組患者26例，其中顯效10例，有效15例，無效1例，有效率為96.2%，B組有效率明顯高于A組（x2=6.71 P<0.05），差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。兩組患者均未發(fā)現(xiàn)明顯副作用導(dǎo)致停藥。

3討論

上消化道出血是消化系統(tǒng)常見的急癥，在迅速補(bǔ)充血容量的基礎(chǔ)上需采取有效的止血措施。血小板聚集及血漿凝血功能所誘導(dǎo)的止血作用需在pH>6.0時(shí)才能有效發(fā)揮，而且新形成的凝血塊在pH<5.0的胃液中會(huì)迅速被消化[1]，因此，運(yùn)用抑酸藥抑制胃酸分泌，提高胃內(nèi)pH值成為非常重要的止血措施，目前臨床常用的抑酸藥有H2受體拮抗劑和質(zhì)子泵抑制劑。質(zhì)子泵又稱H+ - K+-ATP酶，存在于胃壁細(xì)胞分泌小管和囊泡內(nèi)，將H+從壁細(xì)胞轉(zhuǎn)移至胃腔，與從胃腔進(jìn)入壁細(xì)胞內(nèi)的K+交換，是胃酸分泌的最后環(huán)節(jié)。質(zhì)子泵抑制劑經(jīng)吸收入血液再分布到壁細(xì)胞內(nèi)的分泌小管后，在酸性條件下，轉(zhuǎn)變成活化體，作用于H+ - K+ - ATP酶，使酶失去活性，導(dǎo)致壁細(xì)胞內(nèi)的H+不能轉(zhuǎn)移至胃腔中，使胃液內(nèi)的pH值顯著升高。待新的H+ - K+ - ATP酶生成時(shí)，壁細(xì)胞才能恢復(fù)泌酸的功能[2]。所以，質(zhì)子泵抑制劑的抑酸作用時(shí)間長(zhǎng)，是當(dāng)前最強(qiáng)的抑酸藥。

痛風(fēng)是由于嘌呤代謝異常而引起的代謝性疾病，除高尿酸血癥外可表現(xiàn)為急性關(guān)節(jié)炎、痛風(fēng)石、慢性關(guān)節(jié)炎、關(guān)節(jié)畸形、慢性間質(zhì)性腎炎、尿路結(jié)石等。痛風(fēng)性關(guān)節(jié)炎發(fā)作的機(jī)制十分復(fù)雜，關(guān)節(jié)內(nèi)尿酸濃度過飽和形成結(jié)晶，作為異物進(jìn)而觸發(fā)機(jī)體固有免疫反應(yīng)，導(dǎo)致關(guān)節(jié)及其周圍組織的急性炎癥反應(yīng)[3]。質(zhì)子泵抑制劑誘發(fā)急性痛風(fēng)性關(guān)節(jié)炎的機(jī)制目前還不清楚，可能與影響了嘌呤的代謝有關(guān)。另外，有4例患者未發(fā)生急性痛風(fēng)性關(guān)節(jié)炎，他們的血尿酸水平較低，提示上消化道出血患者有效循環(huán)血容量下降，腎小球?yàn)V過率下降，導(dǎo)致患者血尿酸水平增高也與上消化道出血患者急性痛風(fēng)性關(guān)節(jié)炎發(fā)作有關(guān)，因此我們應(yīng)積極補(bǔ)充血容量及堿化尿液，降低血尿酸水平。

急性痛風(fēng)性關(guān)節(jié)炎疼痛劇烈，患者往往難以忍受，一般患者急性期多采用特效藥物秋水仙堿大劑量沖擊治療和口服非甾體抗炎藥緩解癥狀。秋水仙堿的主要作用是干擾吞噬尿酸鹽的中性白細(xì)胞和滑膜細(xì)胞的趨化性或減少化學(xué)因子的分泌，從而終止痛風(fēng)急性發(fā)作，在急性發(fā)作早期使用效果較好。據(jù)統(tǒng)計(jì)如果在痛風(fēng)發(fā)作最初幾小時(shí)內(nèi)大劑量使用，其有效率為90%，12～24h內(nèi)約為75%，如果超過24h，則效果無法預(yù)測(cè)[4]。但大劑量服用秋水仙堿有較明顯的胃腸刺激，如惡心、嘔吐、腹瀉等，在出血尚未控制時(shí)可能加重上消化道出血的病情。痛風(fēng)時(shí)細(xì)胞膜受到尿酸鹽結(jié)晶刺激后，釋放出花生四烯酸，經(jīng)環(huán)氧化酶及脂氧化酶兩條途徑氧化成不同的代謝產(chǎn)物，是致炎的重要因子[5]。非甾體抗炎藥可抑制花生四烯酸代謝產(chǎn)物的形成，還能抑制磷酸二脂酶，使環(huán)磷酸腺苷增加，而后者使溶酶體膜穩(wěn)定，減少炎性作用酶的釋放，從而具有抗炎作用。但口服非甾體抗炎藥可直接造成胃黏膜的損傷，并通過抑制前列腺素的合成，使胃黏膜的防御能力下降，此外它還具有抗血小板凝聚的作用，加重上消化道出血。這些導(dǎo)致上消化道出血患者并發(fā)痛風(fēng)性關(guān)節(jié)炎治療上的矛盾和困難，對(duì)于患者而言這無異于雪上加霜。本研究采用雙氯芬酸鈉栓劑及小劑量秋水仙堿聯(lián)合雙氯芬酸鈉栓劑對(duì)急性痛風(fēng)性關(guān)節(jié)炎進(jìn)行治療，旨在緩解關(guān)節(jié)疼痛癥狀的同時(shí)又避免加重上消化道出血的病情。研究結(jié)果表明小劑量秋水仙堿聯(lián)合雙氯芬酸鈉栓劑治療急性痛風(fēng)性關(guān)節(jié)炎有效率為96.2%，效果明顯優(yōu)于單用雙氯芬酸鈉栓劑，其有效率為68.2%，且未出現(xiàn)明顯副作用，值得臨床推廣使用。

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編輯/許言