摘要：目的 探討顱內(nèi)動(dòng)脈瘤夾閉術(shù)治療介入困難的破裂小腦后下動(dòng)脈（PICA）動(dòng)脈瘤的臨床療效。方法 選取貴陽醫(yī)學(xué)院附屬醫(yī)院2013年3月～2014年3月收治的PICA動(dòng)脈瘤患者48例為研究對(duì)象，對(duì)其應(yīng)用顱內(nèi)動(dòng)脈瘤夾閉術(shù)治療前后的臨床資料進(jìn)行回顧性分析。結(jié)果 48例PICA動(dòng)脈瘤患者，1例行顱內(nèi)動(dòng)脈瘤夾閉術(shù)后動(dòng)脈瘤破裂死亡，余下47例患者均手術(shù)成功能，其中出院后預(yù)后良好者41例，良好率85.42%，預(yù)后不良6例，不良率14.58%。結(jié)論 開顱動(dòng)脈瘤夾閉術(shù)是治療PICA動(dòng)脈瘤的安全、有效、可靠的治療方法。

關(guān)鍵詞：顱動(dòng)脈瘤夾閉術(shù)；小腦后下動(dòng)脈瘤；療效

小腦后下動(dòng)脈（Posteriorjnfedorcerebellaranery，PICA）動(dòng)脈瘤是臨床上一種罕見的疾病，據(jù)統(tǒng)計(jì)數(shù)據(jù)顯示，PICA的發(fā)生率占顱內(nèi)動(dòng)脈瘤的0.5%～2.5%，占后循環(huán)動(dòng)脈瘤的15%～25%[1]。開顱手術(shù)是其首選的治療方法，在PICA動(dòng)脈瘤治療中具有重要的價(jià)值，因而對(duì)于開顱手術(shù)的技術(shù)操作提出了較高要求。本研究對(duì)我院2013年3月～2014年3月收治的48例PICA動(dòng)脈瘤患者給予顱內(nèi)動(dòng)脈瘤夾閉術(shù)治療，取得了較好療效，現(xiàn)將其報(bào)道如下：

1 資料與方法

1.1一般資料 選取本院2013年3月～2014年3月收治的PICA動(dòng)脈瘤患者48例為研究對(duì)象；所有患者均由臨床癥狀、病歷調(diào)查、影像學(xué)檢查聯(lián)合確診。排除標(biāo)準(zhǔn)：惡性腫瘤；精神異常；>2處動(dòng)脈瘤患者；二次治療者等。年齡18～63歲，平均（40.21±5.76）歲；動(dòng)脈瘤直徑為2～11mm，平均（3.1±0.7）mm；動(dòng)脈瘤左側(cè)：32例，右側(cè)16例。臨床主要表現(xiàn)為：突發(fā)的劇烈性頭痛、較嚴(yán)重的惡心嘔吐，有時(shí)會(huì)伴有一過性的意識(shí)喪失，其中48例患者中3例表現(xiàn)為步態(tài)不穩(wěn)。頭顱CT顯示：?jiǎn)渭冎刖W(wǎng)膜下腔出血者22例，腦室內(nèi)出血者7例，蛛網(wǎng)膜下腔合并腦室內(nèi)出血者7例，小腦內(nèi)出血者5例；5例行頭顱MRI示后顱窩占位。48例患者共發(fā)現(xiàn)57個(gè)動(dòng)脈瘤，動(dòng)脈瘤發(fā)生于PICA第1段者22例、第2段者1例、第3段者7例、第4段者5例、第5段者13例。1例合并其他血管發(fā)育異常；合并其他部位動(dòng)脈瘤者3例，分別為同側(cè)椎動(dòng)脈顱內(nèi)段及基底動(dòng)脈尖瘤和同側(cè)頸內(nèi)動(dòng)脈動(dòng)脈瘤?；颊逪unt-Hess分級(jí)：0級(jí)5例，Ⅰ級(jí)19例，Ⅱ級(jí)14例，Ⅲ級(jí)5例，Ⅳ級(jí)5例，V級(jí)0例。

1.2方法 本組所收集的48例患者均在氣管插管內(nèi)麻醉下行手術(shù)治療，取其仰臥位，在奧林巴斯BX53顯微鏡輔助下，選取Yasargil翼點(diǎn)入路，固定患者頭部，適度抬高同側(cè)肩膀，使對(duì)側(cè)微轉(zhuǎn)并向下傾斜至類弓至最高點(diǎn)。常規(guī)消毒術(shù)區(qū)皮膚，鋪無菌巾，按照所選取的入路點(diǎn)逐層切開皮膚至自顴弓上耳屏前1cm，切口約長(zhǎng)6.8～7.2cm，分離皮瓣，保護(hù)顳淺動(dòng)脈及面神經(jīng)。分別于冠狀縫與顳上線交界處上方鉆孔，顯微鏡下去除骨瓣，磨平外2/3蝶骨崎，直到顯露顱底視線。固定腦膜，弧形剪開硬膜，開放側(cè)裂池，擋壓板擋開額葉，開放視交叉及頸內(nèi)動(dòng)脈池，置入腦脊液將患者顱內(nèi)壓降至理想程度后，沿其尋找雙側(cè)A1、A2段、前交通動(dòng)脈，待血管解剖關(guān)系確定后，分離瘤頸，并應(yīng)用臨時(shí)瘤夾將血流跨壁A壓臨時(shí)阻斷，選擇合適的動(dòng)脈瘤瘤夾夾閉動(dòng)脈瘤，必要時(shí)可采用多枚夾，以確保PICA動(dòng)脈瘤完全被夾閉。夾閉后注意止血，待血流停止后，縫合腦膜，并根據(jù)患者腦膜情況選擇是否去除骨瓣，逐層縫合頭皮。術(shù)后均給予鹽酸尼莫地平以抗血管痙攣，沙袋壓迫穿刺部位止血，制動(dòng)24h，避免傷口破裂；同時(shí)給予抗感染治療3～5d，脫水降內(nèi)壓等治療，并囑護(hù)士密切觀察患者的生命體征變化。

1.3療效評(píng)價(jià) 采用改良的Rankin量表（MRS）評(píng)估預(yù)后，0級(jí)：完全恢復(fù)；1級(jí)：有極輕微癥狀無顯著功能障礙，日常工作和生活不受影響。2級(jí)：輕度殘疾，活動(dòng)功能無法達(dá)到病前水平，但無需幫助能正常工作和生活；3級(jí)：中度殘疾，部分生活需要幫助，但可獨(dú)立行走；4級(jí)：中重度殘疾，不能獨(dú)立行走，生活需要在他人幫助下完成；5級(jí)：重度殘疾，臥床，二便失禁，無日常生活能力；6級(jí)：死亡。其中評(píng)分≤2分的患者為預(yù)后良好，>2分的患者為預(yù)后不良。

2 結(jié)果

本組48例PICA動(dòng)脈瘤患者，1例行顱內(nèi)動(dòng)脈瘤夾閉術(shù)后動(dòng)脈瘤破裂死亡，余下47例患者均手術(shù)成功能，其中出院后預(yù)后良好者41例，良好率85.42%，預(yù)后不良6例，不良率14.58%。其中2例出院術(shù)后肺部感染，經(jīng)抗感染治療后，7d后癥狀消失。1例術(shù)后出現(xiàn)輕度腦積水，給予對(duì)癥處理后，有所改善。3例出現(xiàn)吞咽嗆咳、聲音嘶啞，經(jīng)營養(yǎng)支持等治療后2w后癥狀消失。術(shù)后隨訪3個(gè)月，對(duì)所有患者進(jìn)行格拉斯哥預(yù)后評(píng)分（GOS），均為5分。

3 討論

本研究結(jié)果顯示，48例PICA動(dòng)脈瘤患者，其中出院后預(yù)后良好者41例，良好率85.42%，預(yù)后不良6例，不良率14.58%，其預(yù)后不良率低于Karamanakos等報(bào)道的顱內(nèi)動(dòng)脈瘤患者接受開顱動(dòng)脈瘤夾閉術(shù)預(yù)后不良率為25%，這可能與近年來國外手術(shù)技術(shù)及器材不斷引入中民及我國技術(shù)的快速發(fā)展，尤其是手術(shù)中顯微鏡的引入，使開顱動(dòng)脈瘤夾閉術(shù)操作過程、手術(shù)視野更加完善有關(guān)；其次還可能與本次研究樣本量過少，可能存在較大誤差有關(guān)。

綜上所述，開顱動(dòng)脈瘤夾閉術(shù)是治療PICA動(dòng)脈瘤的安全、有效、可靠的治療方法，會(huì)大大提高顱內(nèi)動(dòng)脈瘤夾閉術(shù)的治療效果及安全性。

參考文獻(xiàn)：

[1]徐偉東，顧昌偉，葉富華，等.小腦后下動(dòng)脈遠(yuǎn)端動(dòng)脈瘤的臨床特征及治療策略[J].江蘇醫(yī)藥，2014，40（4）：453-454.編輯/蘇小梅