摘要：目的 為了探討腹腔鏡逆行膽囊切除手術(shù)效果及安全性。方法 回顧性總結(jié)在我院行腹腔鏡逆行膽囊切除手術(shù)的患者80例治療及隨訪資料。結(jié)果 所有患者在手術(shù)結(jié)束后均成功獲得隨訪資料，手術(shù)時間范圍為50～72 min，平均時間為（60.2±10.4）min，術(shù)后住院時間范圍為3～7 d，平均時間為（5.0±1.8） d，術(shù)后并發(fā)癥結(jié)果：80例患者均成功完成腹腔鏡手術(shù)，無中轉(zhuǎn)開腹手術(shù)病例，術(shù)后2個月時影像學(xué)復(fù)查結(jié)果顯示無1例出現(xiàn)腹部積液和肝臟損傷等嚴(yán)重的不良反應(yīng)。結(jié)論 腹腔鏡逆行膽囊切除手術(shù)具有滿意的臨床效果和較高的安全性。

關(guān)鍵詞：腹腔鏡，膽囊炎，逆行膽囊切除手術(shù)，安全性

腹腔鏡膽囊切除手術(shù)是外科常見的術(shù)式之一，可分為從膽管開始切除的順行手術(shù)和從膽囊底開始切除的逆行手術(shù)兩種方式，順行手術(shù)由于具有相對簡單和出血量少等優(yōu) 點 [1-2]，但如果患者存在比較嚴(yán)重的膽囊炎癥反應(yīng)（例如粘連等）則需要進(jìn)行逆行膽囊切除手術(shù)[3]。為了探討腹腔鏡逆行膽囊切除手術(shù)效果及安全性，筆者總結(jié)我院收治的相關(guān)治療資料共計80例，現(xiàn)將結(jié)果報道如下。

1資料與方法

1.1一般資料 研究對象為2011年1月～2014年2月在我院行腹腔鏡逆行膽囊切除手術(shù)的患者80例，其中包括男性44例和女性36例，年齡為31～60歲，平均年齡為（42.5±18.4）歲，納入標(biāo)準(zhǔn)[4]：患者入院治療前均存在不同程度的右上腹（或劍突下）疼痛表現(xiàn)，臨床均經(jīng)CT或B超檢查確定存在膽囊類疾?。ㄓ?4例為膽囊結(jié)石患者，有25例為膽囊炎患者，另有37例為膽囊息肉患者），均在手術(shù)中因為發(fā)現(xiàn)膽囊三角粘連、脂肪堆積或膽囊結(jié)石嵌頓現(xiàn)象轉(zhuǎn)行逆行膽囊切除手術(shù)。患者均知情并同意配合本研究進(jìn)行的隨訪調(diào)研工作。排除標(biāo)準(zhǔn)[5]：排除妊娠期婦女，排除同時合并嚴(yán)重的內(nèi)科疾?。▏?yán)重的心臟病或者高血壓等）患者，排除合并精神異常者或者其他原因不能配合調(diào)研者。

1.2方法 手術(shù)進(jìn)行之前常規(guī)進(jìn)行凝血功能測定和肝腎功能檢查，另外通過血常規(guī)和心電圖檢查結(jié)果排除手術(shù)禁忌癥患者，術(shù)前維持水電平衡并麻醉，手術(shù)充分暴露膽囊壺腹、膽囊和膽囊管三者交界位置（對長期發(fā)作的慢性膽囊炎患者應(yīng)先分離大網(wǎng)膜和膽囊，對沒有較大血管的粘連帶可以通過電勾直接分離，而存在較大血管的粘連帶或者膽囊動脈解剖結(jié)構(gòu)不清楚時需要用鈍刀和慢速檔小心切斷動脈附近的粘連組織），切割分離時要保持粘連帶一定的張力，切勿對十二指腸等其他部位造成損傷。完成后用抓鉗小心提起肝臟的邊緣部位，用第二把鉗牽引膽囊底（保持剝離面張力），剝離超過膽囊壺腹位置后，沿著膽囊管尋找到膽總管并進(jìn)行結(jié)扎和切斷，離開膽囊床后在用鈍頭的分離鉗緊貼膽囊頸進(jìn)行分離，在近膽囊頸位置沿著膽囊管分離至膽總管。手術(shù)后逐層縫合并常規(guī)抗感染處理。

1.3統(tǒng)計指標(biāo) 統(tǒng)計患者的手術(shù)時間、住院時間（平均值數(shù)據(jù)以均值加減標(biāo)準(zhǔn)差表示：）和術(shù)后并發(fā)癥情況，另外分別在手術(shù)前后統(tǒng)計患者的體溫變化和臨床體征（腹部疼痛感和嘔吐感等）。

1.4統(tǒng)計學(xué)方法 選擇spss 20.0統(tǒng)計學(xué)軟件包進(jìn)行數(shù)據(jù)分析，治療前后數(shù)據(jù)比較屬于配對實驗設(shè)計，組間比較方法選擇t檢驗，計數(shù)資料的組間比較方法選擇χ2值檢驗，均以P<0.05為差異具有統(tǒng)計學(xué)意義的標(biāo)準(zhǔn)，行雙邊檢驗。

2結(jié)果

所有患者在手術(shù)結(jié)束后均成功獲得隨訪資料，手術(shù)時間范圍為50～72 min，平均時間為（60.2±10.4）min，術(shù)后住院時間范圍為3～7 d，平均時間為（5.0±1.8）d，術(shù)后并發(fā)癥結(jié)果：80例患者均成功完成腹腔鏡手術(shù)，無中轉(zhuǎn)開腹手術(shù)病例，術(shù)后2個月時影像學(xué)復(fù)查結(jié)果顯示無1例出現(xiàn)腹部積液和肝臟損傷等嚴(yán)重的不良反應(yīng)，見表1。

3討論

腹腔鏡膽囊切除手術(shù)的特點是創(chuàng)傷少、術(shù)后并發(fā)癥少和術(shù)后恢復(fù)速度快。而腹腔鏡逆行膽囊切除手術(shù)對于膽囊三角的多重變異情況和病理特征等具有較高的適用性[6-7]，本研究數(shù)據(jù)統(tǒng)計結(jié)果顯示，不同類型患者（膽囊三角粘連、脂肪堆積或膽囊結(jié)石嵌頓等）在腹腔鏡逆行膽囊切除手術(shù)后的疼痛等臨床表現(xiàn)均消失或者獲得顯著性改善，B超檢查結(jié)果也顯示患者無明顯的不良反應(yīng)，手術(shù)具有較高的安全性。

雖然相關(guān)文獻(xiàn)報道[8]腹腔鏡逆行膽囊切除手術(shù)具有一定的中轉(zhuǎn)開腹率，但對于膽囊三角粘連、脂肪堆積或膽囊結(jié)石嵌頓等患者具有較強的可操作性，中轉(zhuǎn)開腹的主要原因包括內(nèi)部解剖關(guān)系不清晰、術(shù)中出血或者對周圍器官造成損傷等，實際上，中轉(zhuǎn)開腹手術(shù)并不是手術(shù)失敗的標(biāo)志，知識為了最大限度降低手術(shù)并發(fā)癥而采取的措施，也是對腹腔鏡逆行膽囊切除手術(shù)的一種補充。

腹腔鏡膽囊切除手術(shù)的關(guān)鍵是膽囊三角解剖，這也是手術(shù)的難點之一，有文獻(xiàn)報道[9]：80%以上的膽囊逆行切除手術(shù)患者會存在不同程度的膽囊三角粘連，因此手術(shù)時應(yīng)該注意在膽囊三角嚴(yán)重炎癥的情況下不能過度拉動膽囊，避免膽總管出現(xiàn)偏離[10]，本研究在在手術(shù)過程中，沿著膽囊管尋找到膽總管并進(jìn)行結(jié)扎和切斷，離開膽囊床后在用鈍頭的分離鉗緊貼膽囊頸進(jìn)行分離時，可能在膽囊三角部位沒有找到膽囊動脈，此時應(yīng)該用分束鈦夾夾斷，防治帶電器械的傳導(dǎo)傷及右肝管或者膽總管。而在近膽囊頸位置沿著膽囊管分離至膽總管時，應(yīng)該在距離膽總管0.5 cm左右處時處理膽囊管，若患者膽總管和膽囊管的關(guān)系由于粘連不清（或者膽囊頸部位置與周圍組織粘連不清）時，可以考慮先將膽囊頸部切開，用輸尿管導(dǎo)管在膽囊內(nèi)部充分探明膽囊管方向和位置后再進(jìn)行夾閉膽囊管的操作。最后，如果有的患者膽囊管過短，進(jìn)行夾閉較困難，可以進(jìn)行縫扎。

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編輯/張燕