摘要：目的 作者探討提高創(chuàng)傷性休克的急診在早期急救與監(jiān)護(hù)水平，以降低創(chuàng)傷性休克患者死亡率。方法 通過回顧60例創(chuàng)傷性休克患者的急救與監(jiān)護(hù)。結(jié)果 搶救成功55例，死亡5例。搶救成功率90%。結(jié)論 表明早期及時有效的急救與監(jiān)護(hù)是搶救創(chuàng)傷性休克患者成功的關(guān)鍵之一。

關(guān)鍵詞：創(chuàng)傷性休克；急救；監(jiān)護(hù)

創(chuàng)傷性休克是由于機(jī)體受劇烈的暴力打擊，重要臟器損傷，從而大出血使有效循環(huán)血量減少，微循環(huán)灌注不足引起的。①它是創(chuàng)傷致死的重要原因之一，有統(tǒng)計(jì)表明，嚴(yán)重多發(fā)傷時休克發(fā)生率為50%～80%，死亡率高達(dá)25%以上。②因而，在急診室早期急救的質(zhì)量決定患者的預(yù)后。

1臨床資料

本組男性50例，女性10例，年齡5～70歲。

2急救與監(jiān)護(hù)

2.1急救 創(chuàng)傷性休克是創(chuàng)傷患者死亡的重要直接原因，早期急救處理直接關(guān)系患者的預(yù)后。

2.1.1呼吸支持 保持呼吸道通暢，將患者頭偏向一側(cè)，徹底清除呼吸道分泌物及異物。對有嘔吐物，呼吸道出血，痰多者，隨時用吸痰器吸出，昏迷患者舌后墜者可用舌鉗。對于呼吸困難或呼吸衰竭者，立即行氣管插管或氣管切開，予呼吸機(jī)輔助呼吸。在建立人工氣道時要密切觀察患者的呼吸，心率及血壓的變化，做好詳細(xì)的記錄。對清醒者及時詢問有無憋氣感。

2.1.2 止血 對嚴(yán)重?fù)p傷的患者，應(yīng)盡快控制活動性出血，必要時使用休克褲，不但可以止住下肢出血，還可以壓迫下半身，起到自體輸血的作用。對開放性傷口可用加壓包扎或止血帶止血。

2.1.3循環(huán)支持 早期擴(kuò)容是搶救休克成功的關(guān)鍵，立即建立兩條或兩條以上的靜脈通道。通常選用易穿刺而表淺的靜脈血管，如肘正中靜脈，大隱靜脈，同時抽血做血型鑒定和交叉配血實(shí)驗(yàn)。對于穿刺困難者，選用深靜脈置管，常用股靜脈，右鎖骨下靜脈。

2.1.4體位 休克患者通常采取頭和軀干抬高10°～15°，下肢抬高25°～30°的體位，以增加靜脈回心血量和減輕呼吸負(fù)擔(dān)；也可采用平臥位，以利于腦部血液供應(yīng)。

2.1.5迅速明確診斷 做到早診斷，早手術(shù)。對于胸部創(chuàng)傷者，觀察是否有呼吸急促，反常呼吸，診斷性胸腔穿刺或床旁X線檢查可明確診斷；對腹部損傷者，觀察有無腹部疼痛，腹肌緊張，可診斷性腹部穿刺或B超檢查以明確診斷。但不要過多搬運(yùn)患者或進(jìn)行不必要的檢查，以免耽誤時間。

2.1.6 做好術(shù)前準(zhǔn)備 比如安置胃管，尿管，合血，通知手術(shù)室。

2.2監(jiān)護(hù) 在搶救過程中，嚴(yán)密監(jiān)護(hù)病情的變化是搶救成功的保證。

2.2.1血壓 初期由于代償性血管收縮，血壓可能保持或接近正常，嚴(yán)密觀察血壓變化，開始3～5 min測1次，在血壓穩(wěn)定后10～15 min測1次，直到離開急診室。

2.2.2脈搏 脈搏細(xì)，快出現(xiàn)在血壓下降之前。利用休克指數(shù)，可幫助判定休克程度，公式為：脈率/收縮壓，<0.5表示無休克，1.0～1.5表示休克存在，>2.0提示嚴(yán)重休克。

2.2.3呼吸 注意觀察呼吸次數(shù)和節(jié)律，當(dāng)呼吸增至30次/min，或降至<8次/min，提示病情嚴(yán)重；如發(fā)現(xiàn)患者在搶救休克治療后血壓好轉(zhuǎn)，而又出現(xiàn)呼吸費(fèi)力，應(yīng)警惕可能發(fā)生休克肺，這時要及時正壓機(jī)戒通氣，根據(jù)血?dú)夥治稣{(diào)節(jié)氧濃度。

2.2.4尿量 尿量<25 ml/h，尿比重高，說明血容量不足，休克存在；血壓正常，尿量仍少，尿比重低，則有可能發(fā)生腎功衰；尿量>30 ml/h，提示休克糾正。

2.2.5神志和表情 神志可反應(yīng)腦組織灌注情況。早期患者處于興奮狀態(tài)，若出現(xiàn)煩躁不安，從興奮轉(zhuǎn)為抑制，出現(xiàn)表情淡漠，感覺遲鈍，提示病情惡化。若患者頭暈，或從臥位改為坐位，提示循環(huán)血量不足，休克依然存在。

2.2.6補(bǔ)液 對于創(chuàng)傷性休克患者補(bǔ)液要快，但也要防止出現(xiàn)肺水腫，腦水腫，必要時用速尿。

2.2.7心里護(hù)理 外傷患者大多因?yàn)橐馔鈧Γ狈λ枷霚?zhǔn)備，這時我們護(hù)士應(yīng)保持鎮(zhèn)靜的態(tài)度，在搶救時從容，急而有序，以熟練的技術(shù)讓患者有安全感。

2.2.8觀察指標(biāo)

2.2.8.1意識水平及表情變化 創(chuàng)傷早期，機(jī)體代償能力尚好，全身血液重新分配，腦供血得到相對保證，呈輕度缺氧狀態(tài)，患者意識清楚，表現(xiàn)為緊張、興奮、煩躁不安。隨著腦血流灌注不足逐漸加重，患者由興奮轉(zhuǎn)為抑制，表情淡漠、精神萎靡、應(yīng)答反應(yīng)遲鈍、意識不清甚至昏迷。

2.2.8.2皮膚色澤、溫度、濕度的變化 早期因循環(huán)血量減少，皮膚蒼白發(fā)涼，特別是口唇、甲床由紅轉(zhuǎn)為蒼白。隨著血流緩慢，缺氧加重，皮膚、黏膜發(fā)紺及灰白，四肢濕冷。到后期皮膚出現(xiàn)淤斑及出血點(diǎn)，則提示有DIC發(fā)生的可能。

2.2.8.3心率、血壓的變化 大多數(shù)失血性休克患者，心率增快多出現(xiàn)在血壓降低以前，心率在120次/min以上。創(chuàng)傷早期，血壓僅表現(xiàn)為脈壓差減小，隨著休克的加重，血壓逐漸降低，嚴(yán)重創(chuàng)傷患者甚至來診時已經(jīng)測量不到血壓，應(yīng)密切觀察心電示波的心率變化，5～10 min測量1次血壓。

2.2.8.4尿量的變化 尿量是腎臟灌流狀況的反映，也是判斷休克極為重要的指標(biāo)，對創(chuàng)傷性休克患者應(yīng)立即留置導(dǎo)尿管，便于觀察記錄尿量。

2.2.8.5中心靜脈壓及周圍淺靜脈充盈度的變化 中心靜脈壓顯示右心房和胸腔大靜脈的血壓。下降表示靜脈回心血量不足，上升表示補(bǔ)液量過快或心功能損害。淺靜脈癟陷表示循環(huán)血量不足，充盈提示病情好轉(zhuǎn)。

3體會

強(qiáng)化‘時間就是生命’的急救意識，加強(qiáng)技術(shù)練習(xí)和嚴(yán)格的組織管理，隨時處于應(yīng)急狀態(tài)，使急救藥品，物品完好率達(dá)100%，同時還要有全面的護(hù)理理論知識。

編輯/肖慧