摘要：子宮破裂是指子宮體部或子宮一段于分娩期或妊娠末期發(fā)生裂傷，為產(chǎn)科嚴(yán)重并發(fā)癥。其發(fā)生率為分娩總數(shù)的1/1000～1/16000，因子宮破裂的孕產(chǎn)婦死亡率高達(dá)5%～12%，圍產(chǎn)兒死亡率為50%～90%。探討其發(fā)生病因、診治及預(yù)防措施。

關(guān)鍵詞：分娩期；子宮破裂；瘢痕性子宮；難產(chǎn)；手術(shù)治療

1 資料與方法

1.1一般資料 2012年1月～2014年12月我院分娩5032例，發(fā)生子宮破裂20例，發(fā)生率為0.397%（20/5032）。年齡20～41歲，平均33.5歲；初產(chǎn)婦6例，經(jīng)產(chǎn)婦14例；孕次1～5次，最高產(chǎn)次5次；孕晚期瘢痕性子宮引產(chǎn)8例，孕晚期無(wú)瘢痕性子宮引產(chǎn)3例，其余均為足月孕；20例患者產(chǎn)前檢查者5例，未作產(chǎn)前檢查者15例；選擇個(gè)體醫(yī)生接生4例，鄉(xiāng)鎮(zhèn)醫(yī)院分娩12例，縣級(jí)醫(yī)院分娩4例；既往有子宮手術(shù)史11例，無(wú)子宮手術(shù)史9例。

1.2子宮破裂相關(guān)因素 ①子宮破裂的主要原因?yàn)樽訉m手術(shù)史即瘢痕性子宮。②多產(chǎn)，多次分娩引起子宮肌壁變性或壞死，再次妊娠時(shí)易發(fā)生子宮破裂。③頭盆不稱、骨盆狹窄、胎位異常、巨大兒等原因造成胎兒的先露部下降受阻，導(dǎo)致梗阻性分娩所致[1]。④宮縮劑使用不當(dāng)，宮縮劑使用指征及劑量掌握不當(dāng)，或子宮對(duì)宮縮劑過(guò)于敏感，均可引起子宮收縮過(guò)強(qiáng)，極易發(fā)生子宮破裂。

1.3診治情況 20例破裂患者中有16例由院外轉(zhuǎn)入，4例在我院發(fā)生。其中瘢痕性子宮11例中，7例有剖宮產(chǎn)史，3例有子宮肌瘤剔除術(shù)史，1例因人流時(shí)子宮穿孔嚴(yán)重行修補(bǔ)術(shù)。無(wú)瘢痕子宮9例中，多產(chǎn)5例，梗阻性難產(chǎn)3例，產(chǎn)前不當(dāng)使用宮縮劑1例。

20例子宮破裂患者中4例在臨產(chǎn)后出現(xiàn)病理縮復(fù)環(huán)，下腹壓痛明顯，排尿困難（1例有血尿），考慮先兆子宮破裂，立即抑制宮縮的同時(shí)以剖宮產(chǎn)終止妊娠。有14例在臨產(chǎn)的過(guò)程中出現(xiàn)撕裂樣疼痛，之后腹痛稍有緩解，繼之又出現(xiàn)全腹痛，患者煩躁不安，下腹脹痛難忍，心率、呼吸加快，血壓下降，全腹壓痛、反跳痛和肌緊張，腹壁下清楚捫及胎體，子宮縮小，移動(dòng)性濁音陽(yáng)性，陰道可有少量流血，B超檢查提示子宮破裂。立即抗休克治療的同時(shí)急診手術(shù)[2]。有2例在臨產(chǎn)的過(guò)程中僅表現(xiàn)為下腹脹痛，患者無(wú)其它不適，生命體征正常，宮形摸不清，下腹壓痛不明顯，B超檢查考慮胎盤早剝，立即剖腹探查，發(fā)現(xiàn)子宮不全破裂。

根據(jù)以上患者情況選擇硬膜外麻醉或氣管插管全麻，視情況9例行子宮破裂修補(bǔ)術(shù)，9例行子宮次全切除術(shù)，2例行全子宮切除術(shù)。術(shù)后廣譜抗生素預(yù)防感染，切口均甲級(jí)愈合。手術(shù)證實(shí)子宮完全破裂15例，不完全破裂5例。

1.4對(duì)母兒影響 20例患者均出現(xiàn)不同程度的失血性貧血，其中15例為重度失血性貧血并失血性休克，給予輸血治療，無(wú)一例患者死亡，其中8例患者術(shù)后出現(xiàn)肝腎功能嚴(yán)重?fù)p害，轉(zhuǎn)內(nèi)科治療痊愈出院；死胎8例，死產(chǎn)6例，新生兒存活6例，圍產(chǎn)兒死亡率達(dá)70%（14/20）。

2 討論

2.1分娩期子宮破裂常見原因

2.1.1多次做人工流產(chǎn)手術(shù) 沒有采取切實(shí)有效的避孕措施，經(jīng)常意外懷孕，不得不多次做人工流產(chǎn)，尤其是曾經(jīng)發(fā)生過(guò)子宮穿孔的子宮，日后在分娩時(shí)，子宮壁肌肉難以抵抗強(qiáng)力地宮縮，結(jié)果導(dǎo)致子宮先兆破裂，甚至子宮破裂。

2.1.2分娩時(shí)胎先露受阻擋 胎寶寶長(zhǎng)得太大、胎頭與骨盆不稱、胎位不正及胎寶寶腦積水，在分娩時(shí)都可使胎寶寶先露部受到阻擋，引起子宮肌肉強(qiáng)烈地收縮，致使子宮下段肌肉被牽拉、伸展、變薄，發(fā)生子宮先兆破裂或子宮破裂。

2.1.3子宮體有疤痕或病變 如果剖宮產(chǎn)術(shù)后時(shí)間過(guò)短或刀口愈合不良、子宮做過(guò)肌瘤剔除術(shù)，那么再次妊娠分娩時(shí)疤痕易發(fā)生開裂，導(dǎo)致子宮穿孔或破裂。

2.1.4分娩中催產(chǎn)素使用不當(dāng) 合理的使用催產(chǎn)素可以使子宮肌肉收縮，宮口開大，促進(jìn)分娩。但是，使用時(shí)必須嚴(yán)格掌握適應(yīng)癥，切忌濫用，如胎寶寶先露部未入盆時(shí)就不能使用，否則易導(dǎo)致先兆性子宮破裂，甚至子宮破裂。

2.1.5妊娠為前置胎盤 前置胎盤種植在子宮體下段，此處肌肉組織薄弱，當(dāng)子宮頸撕裂向上伸展時(shí)，就會(huì)使子宮下段發(fā)生破裂。

2.2子宮破裂的治療 子宮破裂一經(jīng)確診，應(yīng)避免任何陰道操作，盡量行子宮修補(bǔ)術(shù)，對(duì)已有子女者，同時(shí)行輸卵管結(jié)扎術(shù)，對(duì)病情嚴(yán)重或子宮無(wú)修補(bǔ)可能的婦女行子宮次全切除術(shù)。但如破口延伸至宮頸無(wú)法修補(bǔ)時(shí)，可行子宮全切術(shù)，術(shù)中還應(yīng)探查子宮周圍臟器有無(wú)損傷，尤其是膀胱、輸尿管、宮頸、陰道等，并防止術(shù)中誤傷，以便及時(shí)發(fā)現(xiàn)修補(bǔ)。在輸尿管附近的止血區(qū)手術(shù)時(shí)必須特別注意穩(wěn)健的操作。對(duì)盆腔感染較重，子宮充血水腫明顯、撕裂嚴(yán)重者，或闊韌帶有巨大血腫時(shí)，尤應(yīng)辨清輸尿管，避免損傷。術(shù)后應(yīng)用大劑量廣譜抗生素預(yù)防感染。。

2.3子宮破裂的預(yù)防 ①建立健全婦幼保健制度，加強(qiáng)健康教育，落實(shí)計(jì)劃生育措施，加強(qiáng)圍產(chǎn)期保健檢查，有高危因素者提前入院或及時(shí)轉(zhuǎn)診；②加強(qiáng)產(chǎn)時(shí)監(jiān)護(hù)，密切觀察產(chǎn)程，及時(shí)識(shí)別和處理難產(chǎn)、滯產(chǎn)，特別是提高頭位難產(chǎn)的診斷和處理能力。出現(xiàn)病理性縮復(fù)環(huán)或其他先兆子宮破裂征象時(shí)，應(yīng)及時(shí)行剖宮產(chǎn)；③合理使用宮縮劑，嚴(yán)格掌握各種宮縮劑的藥理作用、給藥途徑、適應(yīng)證及禁忌證。對(duì)胎位不正、頭盆不稱，骨盆狹窄等產(chǎn)道異常禁止使用縮宮素和前列腺素等宮縮劑。剖宮產(chǎn)史，胎兒偏大，多胎經(jīng)產(chǎn)婦應(yīng)慎用或不用宮縮劑引產(chǎn)。無(wú)禁忌證的產(chǎn)婦，應(yīng)用縮宮素引產(chǎn)宜稀釋后靜脈滴注。禁止分娩前縮宮素滴鼻、肌肉注射或穴位注射。在技術(shù)和搶救條件相對(duì)落后的基層醫(yī)院不宜使用米索前列醇進(jìn)行中、晚期妊娠引產(chǎn)，慎用或不用蓖麻油炒雞蛋引產(chǎn)。④嚴(yán)格掌握剖宮產(chǎn)及各種陰道手術(shù)指征。

參考文獻(xiàn)：

[1]莊依亮，李笑天.病理產(chǎn)科學(xué)[M].北京：人民衛(wèi)生出版社，2003：692.

[2]曹澤毅.中華婦產(chǎn)科學(xué)[M].2版.北京：人民衛(wèi)生出版社，2004：83.編輯/蘇小梅