摘要： 患者，男，17歲。因\"腹部隱痛10+d，加重1d伴畏寒\"入院。入院查體：右下腹壓痛，輕度反跳痛。血常規(guī)：WBC：7.88*109/L，N68.24%。腹腔超聲：下腹部網(wǎng)膜組織增厚，回聲增強，腸間隙組織稍厚，回聲紊亂，以闌尾區(qū)較明顯，擬診急性闌尾炎，行腹腔鏡闌尾切除術(shù)。術(shù)中見：右膈下，髂窩，盆腔暗紅色渾濁液體約300ml，腹腔內(nèi)大量白色栗粒樣小結(jié)節(jié)，以小腸及腸系膜表面居多，整個小腸粘連成團，大網(wǎng)膜呈條索狀，與腹壁及小腸粘連，反復尋找未找到闌尾，改行右麥氏切口，行闌尾切除術(shù)，術(shù)后病檢為結(jié)核性腹膜炎繼發(fā)急性闌尾炎。術(shù)后7d出院，正規(guī)抗癆治療。隨訪1年，治愈。

關(guān)鍵詞：結(jié)核性腹膜炎；闌尾炎；手術(shù)

結(jié)核性腹膜炎是由結(jié)核桿菌引起的慢性、彌漫性腹膜感染，是臨床常見病之一。由于結(jié)核病防治工作的普及，其發(fā)病率已顯著下降，病情嚴重程度也趨于減輕，臨床表現(xiàn)越來越不典型，給臨床診斷帶來一定的困難。本病發(fā)病率據(jù)過去國內(nèi)統(tǒng)計，約占總住院患者的0.44～o.55%，按每l0年住院病例數(shù)的統(tǒng)計資料表明，其患病率50年代占57.3%，60年代占31.8%，70年代占10.9%，有逐漸下降的趨勢。本病可見于任何年齡，以兒童、青少年與壯年為多見，大多數(shù)年齡在30歲或40歲以下，50歲以上者只占4.0%。男女之比為1：1.24～2.0。女性多于男性可能是盆腔結(jié)核逆行感染所致。

1臨床資料

患者，男，17歲。因\"腹部隱痛10+d，加重1d伴畏寒\"入院。既往2月前行右側(cè)腹股溝疝修補術(shù)。入院查體：生命體征平穩(wěn) 急性病面容，淺表淋巴結(jié)未捫及腫大。心肺無異常，腹部平，軟，無揉面感，未觸及明顯包塊，右下腹壓痛，輕度反跳痛。肝脾肋下未觸及，Murphy征（-），肝腎區(qū)無叩痛，結(jié)腸充氣試驗陽性，移動性濁音陰性，腸鳴音正常。血常規(guī)：WBC：7.88*109 /L RBC 5.37*1012/L，Hb ll4g/L，N68.24%。腹腔超聲：下腹部網(wǎng)膜組織增厚，回聲增強，結(jié)構(gòu)紊亂，血流信號增強。下腹部腸間隙組織稍厚，回聲稍低、紊亂，以闌尾區(qū)較明顯，局部未見明顯占位。腹腔腸間隙見無回聲暗區(qū)，下腹部最大深度2.3cm，內(nèi)回聲欠清晰。術(shù)前胸片未見異常。術(shù)前診斷急性闌尾炎，在全麻下行腹腔鏡闌尾切除術(shù)，術(shù)中見：右膈下，髂窩，盆腔暗紅色渾濁液體約300ml，腹腔內(nèi)大量白色栗粒樣小結(jié)節(jié)，以小腸及腸系膜表面居多，整個小腸粘連成團，大網(wǎng)膜呈條索狀，與腹壁及小腸粘連，肝臟形態(tài)色澤正常，分離網(wǎng)膜粘連見回盲部粘連固定，反復尋找未找到闌尾，改行右麥氏切口，探查發(fā)現(xiàn)闌尾位于盲腸下位與側(cè)，盆腹膜粘連，包裹，卷曲，闌尾尖端腫脹，積液，未見明顯化膿、遂行闌尾、部分條狀網(wǎng)膜切除并送病檢，術(shù)后病檢證實：闌尾漿膜面與周圍組織形成肉芽腫組織，內(nèi)含較多多核巨噬細胞，無干酪樣壞死，伴靜脈淤血，出血、水腫明顯，符合繼發(fā)性闌尾炎改變，網(wǎng)膜組織纖維化、炎性肉芽組織增生伴巨噬反應，抗酸染色陽性，符合結(jié)核改變所致。術(shù)后行結(jié)核抗體檢查陰性，血沉：33mm/h。術(shù)后7d出院，正規(guī)抗癆治療。隨訪1年，治愈。

2討論

急性闌尾炎是外科急腹癥中也是最常見的疾患，據(jù)統(tǒng)計，為一般醫(yī)院中急腹癥之首位，約占普外科住院患者的10%～15%[1]。其病因多與闌尾管腔梗阻及細菌入侵有關(guān)。結(jié)核性腹膜炎多見于青壯年，女性多于男性，常繼發(fā)于肺結(jié)核或體內(nèi)其他部位的結(jié)核病灶，有直接蔓延及血型播散。病理分類為腹水型（滲出型）、粘連型和干酪型[2]。多數(shù)起病緩慢，臨床上有發(fā)熱、盜汗、乏力、食欲不振等結(jié)核中毒癥狀。本例青少年患者以右下腹痛伴有畏寒為主訴，平素無結(jié)核中毒癥狀，查體：右下腹壓痛，輕度反跳痛，結(jié)合血常規(guī)及腹部超聲檢查考慮為急性闌尾炎，行手術(shù)治療。而忽略了患者日常有腹部隱痛的病史，嚴格的講本病屬于誤診，但在治療上采取中轉(zhuǎn)開腹闌尾切除術(shù)處理正確，不屬于誤治。本例為腹腔結(jié)核粘連型，腹腔廣泛粘連，遍布栗粒樣結(jié)節(jié)，闌尾腔未見糞石類阻塞。闌尾區(qū)病變多由結(jié)核浸及，致闌尾炎性肉芽增生，闌尾管腔狹窄，闌尾系膜結(jié)核性攣縮卷曲，系膜血管水腫、淤血，有出血征象。從而加重闌尾管腔狹窄、梗阻。由于上述病變，闌尾蠕動功能減弱，闌尾黏膜仍然分泌黏液，導致闌尾腔壓力升高、加之血運障礙，細菌入侵繁殖，故臨床上出現(xiàn)典型的闌尾炎癥狀及體征。此例實為結(jié)核性腹膜炎浸及闌尾，屬闌尾結(jié)核，少見報道。結(jié)核性腹膜炎，伴有右下腹痛的患者，需考慮結(jié)核浸及的可能。若患者腹膜炎體征重需與結(jié)核所致腸穿孔等相鑒別。

總之，應提高對本病不同病期所出現(xiàn)的癥狀和體征與病變部位有密切關(guān)系的認識。如結(jié)核性腹膜炎合并有腹膜外結(jié)核時，可伴有明顯的毒血癥狀。體重減輕與乏力在早期即可出現(xiàn)，隨病程發(fā)展而漸加重。腹痛除由腹膜病變引起外，常和伴有活動性腸結(jié)核、腸系膜淋巴結(jié)核、盆腔結(jié)核或并發(fā)部分性腸梗阻有關(guān)。腹腔內(nèi)的增生性結(jié)核病變，均可形成不同形狀和性質(zhì)的包塊。熟知這些規(guī)律，在臨床上能及時考慮到本病，再經(jīng)詳細詢問病史，認真仔細查體，綜合分析判斷，排除易與本病混淆的疾病，有助于減少漏診或誤診[3～5]。

參考文獻：

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編輯/王海靜