摘要：在處方點(diǎn)評(píng)中，要求處方中的中藥一般應(yīng)當(dāng)按照\(chéng)"君、臣、佐、使\"的順序排列，但在實(shí)際的點(diǎn)評(píng)中遇到了不少問(wèn)題，本文旨在針對(duì)這些問(wèn)題闡述對(duì)\"君臣佐使\"的重新思考。

關(guān)鍵詞：君臣佐使；方劑；中藥；處方點(diǎn)評(píng)

在處方點(diǎn)評(píng)中，要求處方中的中藥一般應(yīng)當(dāng)按照\(chéng)"君、臣、佐、使\"的順序排列書(shū)寫(xiě)，但在實(shí)際的點(diǎn)評(píng)中遇到了不少問(wèn)題，也引發(fā)了筆者對(duì)\"君臣佐使\"理論的重新思考。

1 \"君臣佐使\"的理論沿革

對(duì)于\"君臣佐使\"的描述，最早是出現(xiàn)在《黃帝內(nèi)經(jīng)·素問(wèn)》第七十四篇《至真要大論》和《神農(nóng)本草經(jīng)》的序中。

《內(nèi)經(jīng)》：\"帝曰：請(qǐng)言其制。岐伯曰：君一臣二，制之小也；君一臣三佐五，制之中也；君一臣三佐九，制之大也。\"\"帝曰：善。方制君臣何謂也？岐伯曰：主病之謂君，佐君之謂臣，應(yīng)臣之謂使，非上下三品之謂也。\"《本經(jīng)》\"上藥一百二十種為君，主養(yǎng)命以應(yīng)天，無(wú)毒，多服久服不傷人；中藥一百二十種為臣，主養(yǎng)性以應(yīng)人，無(wú)毒有毒，斟酌其宜；下藥一百二十種，為佐使，主治病以應(yīng)地，不可久服\"。

《黃帝內(nèi)經(jīng)》有關(guān)方劑組方的理論，對(duì)后世中醫(yī)組方用藥有著重要的指導(dǎo)作用，更是體現(xiàn)了中醫(yī)辨證施治的原則。以后的醫(yī)家對(duì)這一理論多有補(bǔ)充，唐代王冰：\"上藥為君，中藥為臣，下藥為佐使，所以異善惡之名位。膠餌之道，當(dāng)為此為法。治病之道，不必皆然，以主病者為君，佐君者為臣，應(yīng)臣之為佐，皆所以贊成方用也\"。北宋末年成無(wú)己著《傷寒明理藥方論》，歷史上首次依據(jù)君臣佐使剖析了《傷寒論》中的20首方劑，確定了這20個(gè)方劑中具體的君臣佐使各藥，開(kāi)了后世方論之先河。

之后的歷代醫(yī)家對(duì)\"君臣佐使\"理論多有發(fā)揮，到了清朝，隨著訓(xùn)詁之風(fēng)的盛行，一些中醫(yī)學(xué)派的老中醫(yī)們也對(duì)處方書(shū)寫(xiě)提出了更多要求，老先生帶徒弟要求弟子的處方寫(xiě)得要好看，君臣佐使排列整齊，開(kāi)頭一個(gè)藥如果寫(xiě)了三個(gè)字的藥名，后面的藥名都要按三個(gè)字寫(xiě)；開(kāi)頭是四個(gè)字藥名，后面也都按四個(gè)字寫(xiě)，有些老師傅甚至還要求對(duì)仗工整、押韻。老前輩們都很深的文學(xué)功底，有些詩(shī)詞歌賦都做得很不錯(cuò)，現(xiàn)代人很少有這些功底，所以也難以達(dá)到前輩們的要求了。

2 \"君臣佐使\"理論的局限性與爭(zhēng)議

從《內(nèi)經(jīng)》、《本經(jīng)》關(guān)于\"君臣佐使\"的記載開(kāi)始，在長(zhǎng)達(dá)一千多年的時(shí)間里，歷代醫(yī)家并沒(méi)有將\"君臣佐使\"對(duì)應(yīng)到具體的藥物，這個(gè)問(wèn)題值得思考，是古人的疏忽，還是另有深意。

自從宋代成無(wú)己將\"君臣佐使\"理論應(yīng)用到具體的藥物以后，中醫(yī)界對(duì)方劑的君臣佐使?fàn)幾h一直未斷過(guò)。比如應(yīng)用了一千多年的很多經(jīng)方，君臣佐使的具體對(duì)應(yīng)都有很大的爭(zhēng)議，如芍藥湯是否以芍藥、炙甘草湯是否以炙甘草甘草為君藥的爭(zhēng)議等，一直有不同的看法，難以統(tǒng)一。再比如麻黃杏仁甘草石膏湯，是以麻黃和石膏共為君藥，還是以麻黃為君藥、石膏為臣藥，都存在著很大的爭(zhēng)議[1]，爭(zhēng)議的各方都很有道理。

治六郁證的越鞠丸，費(fèi)伯雄在《醫(yī)方論》卷二中論述：\"此方注云：統(tǒng)治六郁。豈非一時(shí)而六郁并集者乎？須知古人立方，不過(guò)昭示大法。氣郁者，香附為君；濕郁者，蒼術(shù)為君；血郁者，川芎為君；食郁者，神曲為君；火郁者，梔子為君。相其病在何處，酌量加減，方能得古人之意，而不泥古人之方。\"[2]

汪認(rèn)庵解釋六味地黃丸的君臣定位謂\"血虛陰衰，熟地為君；精滑頭昏，山萸為君；小便或多或少、或赤或白，茯苓為君；小便淋瀝，澤瀉為君；心虛火盛及有瘀血，丹皮為君；脾胃虛弱，皮膚干澀，山藥為君\"?？梢?jiàn)同一方劑，君臣佐使也是可以隨著具體病情病機(jī)的不同而改變的，并非一成不變[2]。

中醫(yī)本身的流派就很多，各派醫(yī)家對(duì)藥性、方劑的理解都不盡相同，學(xué)術(shù)爭(zhēng)鳴的事情很多，都各有道理，判定\"君臣佐使\"本身就是一件比較困難的事。而從臨床實(shí)踐看，\"君臣佐使\"的理念難以具體實(shí)施，操作性差[1]。近年來(lái)其作為組方原則受到了質(zhì)疑，這種爭(zhēng)論從一個(gè)側(cè)面反映了關(guān)于\"君臣佐使\"在闡釋方理、指導(dǎo)臨床遣藥組方等方面還存在一定的局限性。

3 處方點(diǎn)評(píng)中遇到的具體問(wèn)題

實(shí)際工作會(huì)碰到這樣的情況，患者說(shuō)了一大堆問(wèn)題，醫(yī)生望聞問(wèn)切結(jié)束后，開(kāi)了處方，臨走前患者忽然不經(jīng)意說(shuō)了一個(gè)關(guān)鍵癥狀，醫(yī)者突然此關(guān)鍵癥狀才是造成其他癥狀的主因，馬上在原處方后加上一味重用的主藥，雖然只加了一味藥，但整個(gè)處方的格局就大不一樣了。這個(gè)時(shí)候重寫(xiě)處方就很麻煩，而且也容易造成患者的疑惑和不信任。這種情況雖然不多見(jiàn)，但卻不能強(qiáng)行要求醫(yī)生按\"君臣佐使\"的順序?qū)懱幏?。而且一個(gè)醫(yī)生每天面對(duì)眾多患者，開(kāi)出的處方都要考慮君臣佐使的話，恐怕心有余而力不足，也難以實(shí)行。

在實(shí)際的處方點(diǎn)評(píng)中，藥師也很難把握方劑中具體的\"君臣佐使\"，大多只能按用藥量的多少來(lái)決定處方中的\"君臣佐使\"，這可能與醫(yī)生的判斷有很大的區(qū)別。所以經(jīng)常會(huì)有這樣的現(xiàn)象：藥師點(diǎn)評(píng)醫(yī)生沒(méi)按\"君臣佐使\"的順序書(shū)寫(xiě)，但醫(yī)生說(shuō)他書(shū)寫(xiě)的順序就是\"君臣佐使\"的順序，莫衷一是，難以定奪。

4 處方按\"君臣佐使\"順序書(shū)寫(xiě)是否重要

一個(gè)處方就是一個(gè)整體，一個(gè)團(tuán)隊(duì)，很難講哪些藥最重要，哪些藥不重要。經(jīng)典的處方，每味藥都是根據(jù)病癥來(lái)的，都是缺一不可的。五個(gè)手指各有長(zhǎng)短，不能說(shuō)哪個(gè)手指最重要，哪個(gè)手指不重要。君臣佐使的核心無(wú)非是說(shuō)主次分明，處方是否按\"君臣佐使\"的順序書(shū)寫(xiě)，其實(shí)并不影響處方的整體作用，所以這一要求對(duì)臨床意義不大。

對(duì)比西醫(yī)處方的書(shū)寫(xiě)要求，并沒(méi)有強(qiáng)調(diào)哪個(gè)藥要寫(xiě)在前面，哪個(gè)藥要寫(xiě)在后面，中醫(yī)本身提出這個(gè)要求并不利于中醫(yī)的發(fā)展。而且，過(guò)高的門(mén)檻也不利于廣大西學(xué)中醫(yī)者的實(shí)踐開(kāi)方。中醫(yī)要復(fù)興需要大量的參與者，如果門(mén)檻過(guò)高，不利于中醫(yī)的普及。

5 結(jié)論

\"君臣佐使\"理論在研究上是很有必要的，可更多地指導(dǎo)中醫(yī)學(xué)人的實(shí)踐，但在些理論尚未統(tǒng)一和進(jìn)一步完善的情況下，本人建議放寬處方書(shū)寫(xiě)對(duì)\"君臣佐使\"順序的要求，減少醫(yī)生的工作量，也可避免造成處方點(diǎn)評(píng)中出現(xiàn)的混亂。這樣也方便更多西學(xué)中的醫(yī)生大膽地開(kāi)中藥飲片處方，更好的發(fā)展中醫(yī)藥事業(yè)。

參考文獻(xiàn)：

[1]都廣禮.方劑學(xué)\"藥群\"概念的提出及意義[ J ].中國(guó)中醫(yī)藥信息雜志，2010： 8 ，3.

[2]劉興隆，鄧中甲，賈波，等.君臣佐使組方原則質(zhì)疑[ J ].遼寧中醫(yī)雜志，2008：1，43.

編輯/蘇小梅