下頜骨呈馬蹄形，由彎曲的下頜體和雙側(cè)的下頜升支構(gòu)成，在升支內(nèi)外側(cè)有強(qiáng)有力的咀嚼肌附著，但正中聯(lián)合、頦孔區(qū)、下頜角和髁頸部是其結(jié)構(gòu)薄弱區(qū)，是骨折的好發(fā)部位。下頜骨骨折后，骨折段在咀嚼肌的牽拉下發(fā)生移位，從而出現(xiàn)咬合錯(cuò)亂、咀嚼功能障礙[1]。

1 下頜骨骨折的分類

1.1按骨折性質(zhì)分類 青枝骨折：骨裂或皮質(zhì)骨折裂，但骨連續(xù)性完好；閉合性骨折：骨折表面軟組織完好，骨折呈封閉狀態(tài)；開放性骨折：骨折表面軟組織損傷，與骨折部位相通；簡(jiǎn)單骨折：骨折單發(fā)，無(wú)移位或輕度移位；復(fù)雜骨折：骨折多發(fā)，有明顯移位；粉碎性骨折：骨折部位骨碎裂，常伴有移位；骨折骨缺損：骨折伴骨缺損及移位。

1.2按骨折部位分類 分為髁突骨折、喙突骨折、升支骨折、下頜角骨折、下頜體骨折、頦/頦旁骨折、牙槽突骨折。

1.3按骨折線方向分類 分為有利型骨折和不利型骨折。前者指骨折線方向與肌肉牽拉方向垂直；后者指骨折線方向與肌肉牽拉方向平行[2]。

2 下頜骨骨折的診斷

2.1病史采集 首先要準(zhǔn)確采集病史，如果患者不能配合，詢問(wèn)其家屬。要明確致傷原因、打擊物體的尺寸、數(shù)量以及打擊力的大小等[3]。

2.2臨床表現(xiàn) 急性癥狀和體征：下頜骨骨折后，骨折部位出現(xiàn)疼痛、腫脹、皮下淤斑；牙齦撕裂和牙齒損傷：口內(nèi)骨折線周圍的牙齦撕裂和出血，還可伴有牙齒松動(dòng)、折斷、移位等；骨折段移位以及異常動(dòng)度：下頜骨骨折后多種因素可以導(dǎo)致骨折段發(fā)生移位，骨折部位兩端的骨折段異常動(dòng)度，檢查時(shí)，骨折部位可出現(xiàn)骨擦音；咬合紊亂：下頜骨骨折后，牙齒隨著骨折段的移位而移位，出現(xiàn)咬合紊亂；功能障礙：主要表現(xiàn)為張口受限，影響正常的進(jìn)食和語(yǔ)言功能，張口受限程度取決于骨折部位及損傷嚴(yán)重度；面部畸形：骨折發(fā)生移位后，可造成面部畸形，其中以下頜偏斜畸形較為常見(jiàn)；感覺(jué)異常：骨折損傷下牙槽神經(jīng)時(shí)，可引起下唇和頦部麻木。

2.3影像學(xué)檢查 平片：一般選擇下頜曲面體層片和下頜骨正位片，懷疑有髁突骨折時(shí)，選擇下頜開口后前位片。另外，下頜橫斷咬合片可以很好顯示下頜正中骨折，該片位還可以協(xié)助評(píng)價(jià)頦部舌側(cè)骨板骨折的情況，特別是對(duì)于斜形骨折。

CT：軸位、冠狀位結(jié)合三維重建CT影像可以更為準(zhǔn)確顯示下頜骨骨折，尤其是下頜骨髁突骨折。

3 下頜骨骨折的治療

下頜骨骨折的治療目標(biāo)是解剖復(fù)位下頜骨骨折，恢復(fù)并保持正常的咬合。治療原則是正確的復(fù)位和可靠的固定。

3.1閉合式復(fù)位和固定

3.1.1復(fù)位方法 手法復(fù)位：對(duì)于早期簡(jiǎn)單的線形骨折，局麻下手法即可復(fù)位；牽引復(fù)位：常見(jiàn)頜間牽引復(fù)位，即在上下頜牙列上結(jié)扎牙弓夾板，用橡皮圈進(jìn)行牽引，以咬合為依據(jù)，使移位的骨折段回復(fù)正常位置。如髁突骨折伴有下頜后縮前牙開合的患者，可用此方法進(jìn)行復(fù)位。

3.1.2固定方法 單頜固定：即在發(fā)生骨折的下頜骨上進(jìn)行牙間或骨間固定，適用于無(wú)明顯移位的線形骨折；頜間固定（牽引）：頜間固定是在上下頜牙弓上結(jié)扎牙弓夾板，然后用橡皮圈將上下頜骨固定在一起，利用上頜完好的牙弓為依據(jù)，以恢復(fù)咬合關(guān)系，從而恢復(fù)下頜骨的連續(xù)性。

3.2切開復(fù)位和內(nèi)固定

3.2.1下頜小型板系統(tǒng)固定 下頜骨頦部、下頜體以及下頜角單發(fā)骨折：小型板固定為單層皮質(zhì)骨固定，不會(huì)損傷下齒槽管，并按張應(yīng)力軌跡放置。

3.2.2下頜骨骨折拉力螺釘固定 拉力螺釘固定是以最小的植入體獲得最大的穩(wěn)定性。臨床主要用于下頜體斜斷面骨折、頦部骨折、下頜角垂直斷面骨折、髁頸下骨折和游離骨折塊固定。

3.2.3發(fā)生于頦/頦旁及下頜體的廣泛的粉碎性骨折。重建接骨板主要用于連接骨折區(qū)兩側(cè)的骨段，骨折區(qū)內(nèi)的小骨片可以用小型或微型接骨板連接，也可以直接用螺釘做穿接固定。

3.3骨折線上牙的處理 保留骨折線上的牙齒除了可以有效的幫助骨折的復(fù)位和固定，防止骨折段的錯(cuò)位，還有利于牙弓外形的正確恢復(fù)。拔出骨折線上可以保留的牙齒可以造成骨組織的損傷、干擾正確的復(fù)位和固定。除影響復(fù)位的下頜智齒、有明顯感染的牙齒以及牙頸部以下折斷的牙齒，應(yīng)盡量保留骨折線上的牙齒，以利于骨折的復(fù)位固定和后期的咬合重建。

3.4無(wú)牙下頜骨骨折的治療 無(wú)牙的下頜骨骨折處理較為困難，首先是無(wú)牙可供作簡(jiǎn)便的頜間固定，骨折時(shí)受肌肉的牽拉，骨折段更易于移位。對(duì)于年齡較大有全身系統(tǒng)性疾病的患者，可以利用原有的上下頜全口托牙或塑料牙托夾板作頜周栓絲結(jié)扎固定，但穩(wěn)定制動(dòng)不可靠，甚至可以引起軟組織的壓迫性壞死。移位明顯的無(wú)牙下頜骨骨折，在全身情況容許的情況下，一般均應(yīng)作開放復(fù)位內(nèi)固定，應(yīng)選擇固位力較強(qiáng)的板釘系統(tǒng)進(jìn)行固定。

3.5兒童下頜骨骨折的治療 在兒童下頜骨骨折處理中，必須考慮以下問(wèn)題：①兒童下頜骨的皮質(zhì)骨較薄，常見(jiàn)為不完全骨折或青枝骨折，最好采用手法復(fù)位和簡(jiǎn)便的制動(dòng)方法；②兒童的牙列及咬合關(guān)系尚未穩(wěn)定，咬合關(guān)系在后期的建合過(guò)程中自行調(diào)節(jié)而恢復(fù)；③兒童的下頜骨正處于生長(zhǎng)發(fā)育過(guò)程中，對(duì)骨折進(jìn)行的任何形式的手術(shù)干預(yù)都可能影響頜骨的發(fā)育。上述原因決定兒童的下頜骨骨折首先應(yīng)考慮保守治療。但是，對(duì)于移位明顯的下頜骨骨折還應(yīng)考慮手術(shù)，切開復(fù)位內(nèi)固定，可考慮選擇使用可吸收板釘進(jìn)行固定。

3.6陳舊性下頜骨骨折的治療 適用于簡(jiǎn)單的、復(fù)位后不會(huì)形成骨與軟組織缺損的陳舊性骨折“再骨折”復(fù)位。手術(shù)盡量沿原骨折線鑿開，以便骨折正確對(duì)位。骨折后骨缺損還應(yīng)考慮植骨。

參考文獻(xiàn)：

[1]張益，孫勇剛.頜骨堅(jiān)固內(nèi)固定[M].北京：北京大學(xué)醫(yī)學(xué)出版社，2003，4：217-244.

[2]蔡志剛.Peterson口腔頜面外科[M].2版.北京：人民衛(wèi)生出版社，2011，12：379-407.

[3]王正國(guó).創(chuàng)傷學(xué)-基礎(chǔ)與臨床[M].湖北：湖北科學(xué)技術(shù)出版社，2007，1：2032-2043.

編輯/蘇小梅