摘要：目的 探討足踝部感染性缺損創(chuàng)面應(yīng)用腓腸神經(jīng)營養(yǎng)皮瓣修復(fù)的臨床特點(diǎn)。方法 將我院2012年1月～2014年1月接診的足踝部感染性缺損創(chuàng)面患者20例作為研究對象，回顧性分析他們的臨床資料，皆采取有效清創(chuàng)后予以腓腸神經(jīng)營養(yǎng)皮瓣修復(fù)治療，總結(jié)分析臨床治療效果，并總結(jié)其治療特點(diǎn)。結(jié)果 20例患者中有3例患者發(fā)生皮瓣創(chuàng)緣感染，但經(jīng)換藥后治愈，治愈率為100.00%；住院時間14～75d，均值（35.4±10.4）d；20例患者全部予以>4個月隨訪，結(jié)果顯示患者皮瓣完全成活，創(chuàng)面得到有效恢復(fù)，并且未發(fā)生感染復(fù)發(fā)現(xiàn)象。結(jié)論 足踝部感染性缺損創(chuàng)面患者及時有效清創(chuàng)后予以腓腸神經(jīng)營養(yǎng)皮瓣修復(fù)治療，可以取得比較良好的效果，操作簡單方便，治愈率高，血運(yùn)可靠，同時隨訪期間復(fù)發(fā)率低，創(chuàng)面恢復(fù)良好，值得借鑒。

關(guān)鍵詞：足踝部；感染性缺損創(chuàng)面；腓腸神經(jīng)營養(yǎng)皮瓣修復(fù)；特點(diǎn)

足踝部屬于人體最為容易損傷的部位，主要在于該部位的血運(yùn)較差，而且局部皮膚菲薄，各類原因?qū)е碌钠つw缺損壞死都可能引發(fā)跟腱、骨、肌腱筋膜等組織外露[1]。足踝部感染性缺損創(chuàng)面采取常規(guī)手術(shù)方法處理難度較大，為此必須選擇合理的處理方式才能取得較好的效果。近幾年，我院采取腓腸神經(jīng)營養(yǎng)皮瓣修復(fù)治療取得了比較良好的效果，現(xiàn)將結(jié)果作如下報告。

1 資料與方法

1.1一般資料 將我院2012年1月～2014年1月接診的足踝部感染性缺損創(chuàng)面患者20例作為研究對象，全部簽署知情同意書愿意配合本次研究。20例患者中男患15例、女患5例；年齡41～75歲，均值（59.4±3.4）歲；受傷部位包括足跟跟腱區(qū)8例、內(nèi)踝3例、外踝5例、踝前及足背近端4例；受傷原因包括9例車禍傷、6例機(jī)械碾壓傷、2例高處墜落傷、脛腓骨骨折術(shù)后鋼板外露伴感染3例；缺損面積為3.2cm×1.2cm～20.5cm×15.0cm；20例患者均合并不同程度感染（或單一或混合），感染至就診時間2～18d，均值（8.1±2.7）d。

1.2方法

1.2.1創(chuàng)面處理 對于創(chuàng)面分泌物進(jìn)行必要的細(xì)菌培養(yǎng)與藥敏實驗，根據(jù)結(jié)果指導(dǎo)抗生素的合理應(yīng)用；清創(chuàng)的范圍稍微比感染創(chuàng)面更大，以便徹底將壞死與可疑壞死的皮膚組織清除，同時將炎性肉芽組織與死骨去除，直到有骨質(zhì)滲血[2]；清創(chuàng)之后，對創(chuàng)面進(jìn)行沖洗，松開止血帶后，對創(chuàng)面的血供進(jìn)行觀察，而無供血區(qū)則要繼續(xù)清創(chuàng)直到出血為止；創(chuàng)面清創(chuàng)后應(yīng)采取負(fù)壓封閉引流材料覆蓋，經(jīng)過5～7d后將持續(xù)負(fù)壓引流拆除，創(chuàng)面分泌物培養(yǎng)陰性，且出現(xiàn)新鮮肉芽與觸碰出血等[3]，則可采取皮瓣修復(fù)術(shù)處理，若無前述情況則要繼續(xù)清創(chuàng)。

1.2.2皮瓣設(shè)計 采取多普勒血流儀對穿支血管進(jìn)行預(yù)先探查，以外踝上穿支動脈穿出處作為旋轉(zhuǎn)點(diǎn)，將腘窩中點(diǎn)到外踝、跟腱中點(diǎn)連線作為軸，旋轉(zhuǎn)點(diǎn)不低于外踝上5～7cm，以此進(jìn)行皮瓣設(shè)計，最大設(shè)計皮瓣近端應(yīng)達(dá)到腘窩，兩側(cè)則應(yīng)達(dá)到小腿兩側(cè)方，然后根據(jù)創(chuàng)面的大小來切取皮瓣。旋轉(zhuǎn)點(diǎn)到創(chuàng)面的距離則為皮瓣的蒂長，設(shè)計切取的皮瓣面積應(yīng)比缺損區(qū)要稍微大10%～15%。

1.2.3手術(shù)操作 患者予以硬膜外麻醉處理，不驅(qū)血在止血帶下采取手術(shù)操作。徹底清創(chuàng)后，根據(jù)皮瓣的設(shè)計，在患者的外踝上5cm遠(yuǎn)端蒂處切開一側(cè)后，將腓動脈的穿支顯露，將該穿支作為旋轉(zhuǎn)點(diǎn)進(jìn)行皮瓣切取位置調(diào)整，沿著設(shè)計線切開，直到皮瓣近端為止，腓腸神經(jīng)與小隱靜脈應(yīng)包含在皮瓣內(nèi)，然后再將另外一側(cè)切開，逆行掀起分離。創(chuàng)面存有一定的空腔，設(shè)計帶部分腓腸肌的皮瓣，其深度應(yīng)采取銳刀切取，一邊切取一邊將皮瓣與肌肉邊緣縫合固定[4]；帶肌肉的腓腸神經(jīng)營養(yǎng)皮瓣切取只剩下遠(yuǎn)端血管蒂后，將止血帶松開，再次對創(chuàng)面清創(chuàng)止血后，將蒂部形切開以便形成明道，將皮瓣轉(zhuǎn)移覆蓋在創(chuàng)面上，然后放置引流，而供區(qū)直接縫合或同側(cè)大腿取皮覆蓋處理。

1.2.4術(shù)后處理 踝關(guān)節(jié)術(shù)后要采取石膏固定，并抬高患肢，做好燈光保暖工作，對患者的血運(yùn)進(jìn)行密切觀察。術(shù)后回到病房，患者要盡量臥床休息；適當(dāng)予以解痙藥物處理，以此改善患者皮瓣部的微循環(huán)；此外，還應(yīng)選擇適量的抗生素進(jìn)行抗感染處理，若皮瓣處出現(xiàn)明顯瘀血、水腫等，應(yīng)拆除蒂部部分并縫線處理[5]。

2 結(jié)果

本次研究20例患者經(jīng)過治療后，其中有3例患者發(fā)生創(chuàng)緣感染，但換藥后治愈，治愈率為100.00%；住院時間14～75d，均值（35.4±10.4）d；20例患者全部予以>4個月隨訪，結(jié)果顯示患者皮瓣完全成活，創(chuàng)面得到有效恢復(fù)，并且未發(fā)生感染復(fù)發(fā)現(xiàn)象。所有患者的足踝部功能都得到很好的恢復(fù)，而且可正常負(fù)重，并未出現(xiàn)皮瓣潰瘍，同時皮瓣的外觀也十分滿意。

3 討論

通過本次研究可知，采取清創(chuàng)聯(lián)合腓腸神經(jīng)營養(yǎng)皮瓣修復(fù)足踝部感染性缺損創(chuàng)面可以取得比較良好的效果，其修復(fù)效果比較明顯，同時隨訪效果良好，無嚴(yán)重并發(fā)癥發(fā)生，安全性較高。筆者認(rèn)為還應(yīng)注意以下幾點(diǎn)：①充分做好感染創(chuàng)面處理：感染創(chuàng)面要多次清創(chuàng)，將一切可疑的組織切除，比如死骨、竇道、血供差的瘢痕組織等。本次研究采用了VSD材料處理，這種材料能促使創(chuàng)面形成密閉環(huán)境，從而減少創(chuàng)面與外界接觸，減少院內(nèi)感染，并縮短治療時間。②選擇腓動脈穿支蒂明確腓腸神經(jīng)營養(yǎng)皮瓣：單純神經(jīng)營養(yǎng)皮瓣無法保障可靠的血供，同時極易引發(fā)皮瓣缺血性壞死。而采取腓動脈穿支蒂明確腓腸神經(jīng)營養(yǎng)皮瓣，則有著雙套供血系統(tǒng)，使得血液供應(yīng)更加可靠與充分。在相關(guān)研究中，認(rèn)為帶有肌肉的遠(yuǎn)端蒂腓腸神經(jīng)營養(yǎng)血管皮瓣可以更好地治療足踝部缺損創(chuàng)面[6]，這在本次研究中也有很好的體會。③本次研究采取的療法有著很多優(yōu)勢，比如采取鏈?zhǔn)窖芫W(wǎng)，能形成很長的血管蒂，角度大，而且旋轉(zhuǎn)十分靈活，基本上能滿足足踝部的創(chuàng)面修復(fù)需求。同時，該操作方法皮瓣切取的是深筋膜下間隙，操作簡單，而且很容易辨認(rèn)，并不會對主要血管產(chǎn)生影響，也無需吻合血管，明顯降低了手術(shù)風(fēng)險，加之皮瓣供區(qū)十分隱蔽，使得皮瓣修復(fù)后外觀與色澤都十分良好。但是，也存在一定的缺陷，比如皮瓣需要缺損一條皮神經(jīng)，使得足外側(cè)可能出現(xiàn)感覺衰退，需要予以二次手術(shù)，這些都是當(dāng)前必須解決的課題。但不管怎么說，足踝部感染性缺損創(chuàng)面患者及時有效清創(chuàng)后予以腓腸神經(jīng)營養(yǎng)皮瓣修復(fù)治療，可以取得比較良好的效果，操作簡單方便，治愈率高，血運(yùn)可靠，同時隨訪期間復(fù)發(fā)率低，創(chuàng)面恢復(fù)良好，值得借鑒。

參考文獻(xiàn)：

[1]陳斌，鄭松，吳斌，等.應(yīng)用腓腸神經(jīng)營養(yǎng)皮瓣修復(fù)足踝部感染性缺損創(chuàng)面[J].臨床骨科雜志，2012，15（5）：521-523.

[2]壽建國，傅彪，徐曉漢，等.帶腓腸肌的腓腸神經(jīng)營養(yǎng)皮瓣修復(fù)足踝部組織缺損[J].實用骨科雜志，2013，19（8）：759-761.

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[5]吳建偉，楊國敬，彭輝煌，等.腓動脈穿支蒂腓腸神經(jīng)營養(yǎng)皮瓣修復(fù)足踝部創(chuàng)面[J].中國基層醫(yī)藥，2010，17（9）：1157-1158.

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編輯/蘇小梅