摘要：目的 探討腹腔鏡手術(shù)治療膽囊頸膽囊管結(jié)石嵌頓的臨床療效。方法 回顧分析32例膽囊頸膽囊管結(jié)石嵌頓患者的腹腔鏡手術(shù)治療效果。結(jié)果 本組32例患者中，31例獲得手術(shù)成功，1例中轉(zhuǎn)開腹術(shù)，無死亡病例，術(shù)后恢復(fù)良好，除2例患者發(fā)生膽漏外，未見術(shù)后出血、結(jié)石殘留以及膽管損傷等嚴(yán)重并發(fā)癥。結(jié)論 腹腔鏡手術(shù)治療膽囊頸膽囊管結(jié)石嵌頓療效顯著，安全可靠，值得推廣應(yīng)用。

關(guān)鍵詞：腹腔鏡手術(shù)；膽囊頸膽囊管結(jié)石；療效

中圖分類號：R575 文獻(xiàn)標(biāo)識碼：B

腹腔鏡膽囊切除術(shù)（LC）是目前臨床治療良性膽囊疾病的主要方法，具有創(chuàng)傷小、術(shù)后恢復(fù)快以及并發(fā)癥少等優(yōu)點(diǎn)[1]。本研究回顧分析了32例膽囊頸膽囊管結(jié)石嵌頓患者的腹腔鏡手術(shù)治療效果，旨在為臨床治療工作提供參考，現(xiàn)報道如下。

1資料與方法

1.1一般資料 收集2013年1月～2014年1月，我院收治的膽囊頸膽囊管結(jié)石嵌頓患者32例，其中，男15例，女17例，年齡30～72歲，平均為（39.1±2.3）歲。17例為急性膽囊炎，15例為慢性膽囊炎。均經(jīng)術(shù)前B超檢查確診為膽囊管或者膽囊頸膽囊管結(jié)石或者結(jié)石嵌頓，其中，25例為膽囊頸部結(jié)石嵌頓，7例為膽囊管結(jié)石嵌頓，排除膽總管結(jié)石患者。

1.2方法 患者均在氣管插管全麻下，常規(guī)應(yīng)用LC四孔法進(jìn)行手術(shù)。對于膽囊體積明顯增大且膽囊壁明顯水腫、張力增高并且影響抓持或者膽囊頸部顯露的患者，先實(shí)施膽囊穿刺，將膽囊內(nèi)積液吸出或者行膽囊開窗減壓以后，按照常規(guī)方法將膽囊切除。對于膽囊三焦致密粘連或者高度充血水腫，并且膽囊大部分嵌入至肝臟組織中時，先實(shí)施膽囊大部分切除術(shù)，將膽囊切開取石，然后以電鉤在膽囊壺腹部上方行一個小孔，經(jīng)此孔置入吸引器至膽囊內(nèi)，將內(nèi)容物吸盡，在后橫面將膽囊前壁切開，將膽囊內(nèi)結(jié)石徹底取出，裝入相應(yīng)標(biāo)本袋內(nèi)，以免其墜入腹腔。將大部分膽囊切除，然后對切緣進(jìn)行電凝止血，如有必要應(yīng)以鈦夾或者生物蛋白夾止血。以電灼法破壞膽囊后壁黏膜，然后反復(fù)沖洗，并充分暴露膽囊壺腹部以及膽囊管開口，觀察是否有殘留小結(jié)石。如有結(jié)石，則應(yīng)用無損傷鉗向膽囊管以及膽囊壺腹部開口處將結(jié)石擠出。在取石術(shù)時應(yīng)注意膽囊管近端的長度，以便應(yīng)用生物蛋白夾。對于膽囊管較粗而無法一次性夾閉者，可應(yīng)用階梯旋夾法進(jìn)行夾閉，或者以間縫合法縫閉膽囊管斷端。本組8例患者應(yīng)用生物蛋白夾或者鈦夾均較困難，不易縫合，均以封閉膽囊管開口法封堵膽囊管，以完全封閉膽囊管開口，或者應(yīng)用止血紗布進(jìn)行填塞。本組32例患者術(shù)畢均在文氏孔部位留置1根引流管，并在劍突下戳孔或者右上腹戳孔進(jìn)行引出固定。

2結(jié)果

本組32例患者中，31例獲得LC手術(shù)成功，1例因術(shù)中出血應(yīng)用鏡下止血困難而中轉(zhuǎn)開腹術(shù)?；颊咝g(shù)后均恢復(fù)良好，術(shù)后2～9 d后拔除腹腔引流管，并在5～14 d后獲得痊愈出院。全組均無死亡病例，2例患者發(fā)生膽漏，但未發(fā)生腹膜炎，術(shù)后第1 d引流出100～200 ml膽汁，第2 d逐漸減少，9 d后痊愈。均未發(fā)生術(shù)后出血、結(jié)石殘留以及膽管損傷等嚴(yán)重并發(fā)癥。

3討論

近年來，隨著腹腔鏡技術(shù)的發(fā)展以及臨床經(jīng)驗(yàn)的積累，LC手術(shù)的適應(yīng)證范圍獲得了不斷擴(kuò)大，既往認(rèn)為的相對甚至是絕對禁忌證也逐漸成為適應(yīng)證。但由于LC手術(shù)難度較大，術(shù)中稍有不慎即可誘發(fā)嚴(yán)重并發(fā)癥甚至導(dǎo)致手術(shù)失敗[2]。

膽囊頸、膽囊管結(jié)石嵌頓患者多合并急性膽囊炎，實(shí)施保守治療效果不良，且這類患者多病情變化迅速，極易發(fā)展陳我給壞疽性膽囊炎或者膽囊穿孔等，導(dǎo)致臨床預(yù)后不良[3]。因此，一旦確診為膽囊頸、膽囊管結(jié)石嵌頓，應(yīng)及早實(shí)施手術(shù)治療，以免造成手術(shù)時機(jī)延誤，影響臨床預(yù)后。由于結(jié)石嵌頓可導(dǎo)致局部炎癥加重，且可引起膽囊管變短、變粗或者膽囊管隱匿等，導(dǎo)致術(shù)中防治膽囊管鈦夾難度較大，或者放置鈦夾后增加切除膽囊時誤傷膽總管的風(fēng)險[1]。因此，在應(yīng)用LC術(shù)治療前應(yīng)完善B超等影像學(xué)檢查，準(zhǔn)確定位結(jié)石嵌頓部位及其解剖形態(tài)，提高手術(shù)準(zhǔn)確性。同時，在處理膽囊頸結(jié)石嵌頓時，應(yīng)采取順逆結(jié)核的方法進(jìn)行膽囊切除，可先將膽囊剖開取石，然后在靠近結(jié)石部位將膽囊管剪斷[2]。而對于膽囊管結(jié)石，則可將膽囊管縱行切開后，以擠捏法進(jìn)行取石。如結(jié)石嵌頓時間較短，可將結(jié)石自頸部推移至底部，可避免結(jié)石滑入膽總管中。如患者的膽總管過粗無法一次性夾閉，可應(yīng)用階梯旋夾法進(jìn)行夾閉，或者間斷縫合法縫閉，有利于預(yù)防膽漏的發(fā)生。術(shù)后根據(jù)是否存在出血、膽漏以及膿腫等決定是否留置腹腔引流管，以便降低術(shù)后腹腔感染率、及時發(fā)現(xiàn)和處理膽漏以及活動性出血等[4]。本組32例患者中，除1例患者因術(shù)中出血應(yīng)用鏡下止血困難而中轉(zhuǎn)開腹術(shù)外，其余患者均獲得手術(shù)成功，且術(shù)后恢復(fù)滿意，僅2例發(fā)生膽漏，未見其它嚴(yán)重并發(fā)癥，療效與安全性俱佳。

綜上所述，腹腔鏡手術(shù)治療膽囊頸、膽囊管結(jié)石嵌頓療效顯著、安全性好，值得推廣應(yīng)用。

參考文獻(xiàn)：

[1]舒新華，王毅，胡志前，等.腹腔鏡治療膽囊頸、膽囊管嵌頓性結(jié)石235例報告[J].肝膽胰外科雜志，2010，22（5）：412-414.

[2]鄒文貴，呂孟，張偉，等.腹腔鏡手術(shù)治療膽囊頸部膽囊管結(jié)石嵌頓45例[J].臨床醫(yī)學(xué)，2011，31（1）：66-67.

[3]張國偉，周杰.腹腔鏡膽囊切除術(shù)治療膽囊頸管嵌頓結(jié)石的手術(shù)技巧及治療體會[J].腹腔鏡外科雜志，2010，15（10）：766-768.

[4]劉競，王世勛，樊曉斌，等.膽囊管結(jié)石嵌頓的腹腔鏡膽囊切除術(shù)處理方法的探討[J].臨床軍醫(yī)雜志，2009，37（5）：892-893.

編輯/肖慧