摘要：目的 探討根治性膀胱全切原位乙狀結(jié)腸代膀胱圍手術(shù)期的護(hù)理。方法 回顧性分析我院從2011年1月～2014年1月，進(jìn)行膀胱全切原位乙狀結(jié)腸代膀胱圍手術(shù)期的護(hù)理要點(diǎn)。結(jié)論 圍手術(shù)期護(hù)理對(duì)膀胱全切原位乙狀結(jié)腸代膀胱手術(shù)是否順利恢復(fù)至關(guān)重要。

關(guān)鍵詞：膀胱全切；原位乙狀結(jié)腸代膀胱；圍手術(shù)期護(hù)理

膀胱腫瘤是泌尿系統(tǒng)最常見(jiàn)的惡性腫瘤，膀胱全切原位新膀胱手術(shù)目前是治療膀胱腫瘤的最新方法之一。原位膀胱替代是目前采用的最理想的尿流改變模式，被認(rèn)為是其他尿流改道方法比較的金標(biāo)準(zhǔn)[1]。該術(shù)式最大的優(yōu)點(diǎn)是不改變患者排尿方式，保留了患者生理排尿功能，由尿道外括約肌控制，從原尿道排尿，解除了以往尿流改道需終生帶尿袋的痛苦。我院從2011年1月～2014年1月共進(jìn)行25例該手術(shù)治療，其中男性患者23例，女性2例，年齡46～67歲，平均年齡58.7歲。術(shù)后回訪，大部分患者恢復(fù)良好，現(xiàn)將護(hù)理體會(huì)報(bào)告如下。

1 術(shù)前護(hù)理

1.1術(shù)前檢查 ①血像、B超、CT、心電圖及胸透：了解心肺功能，及時(shí)處理高血糖、高血壓，糾正水電解質(zhì)、酸堿失衡，控制肺部及尿路感染，保證手術(shù)安全。②組織細(xì)胞學(xué)檢查：膀胱鏡檢查，取膀胱組織細(xì)胞進(jìn)行病理檢查可以確定腫瘤的分類(lèi)、分期及是否存在腫瘤浸潤(rùn)，冰凍切片病理結(jié)果將決定最終手術(shù)方式。應(yīng)向患者講解操作方法，消除顧慮，取得患者配合。

1.2心理護(hù)理 該疾病住院時(shí)間長(zhǎng)，大部分患者有焦慮情緒，根據(jù)患者的文化程度及性格特點(diǎn)，為患者進(jìn)行心理護(hù)理，掌握他們的病情，有針對(duì)性的對(duì)他們害怕疼痛，擔(dān)心出現(xiàn)并發(fā)癥、意外情況，腫瘤復(fù)發(fā)，及社會(huì)、家庭等心理問(wèn)題進(jìn)行疏導(dǎo)。

1.3胃腸道準(zhǔn)備 手術(shù)是以乙狀結(jié)腸代替膀胱，所以腸道準(zhǔn)備尤為重要，在術(shù)前1w給予鏈霉素及甲硝唑片口服，半流質(zhì)飲食，術(shù)前2d流質(zhì)飲食。細(xì)菌污染導(dǎo)致的并發(fā)癥是泌尿外科手術(shù)患者病情加重和死亡的主要原因，有效的腸道清潔，可以減少腸腔內(nèi)居菌，防止術(shù)區(qū)感染，減少腸漏的發(fā)生。術(shù)前晚及術(shù)日晨使用等滲生理鹽水清潔灌腸。

1.4呼吸道準(zhǔn)備 因?yàn)樾g(shù)后臥床時(shí)間久，容易并發(fā)呼吸道感染。指導(dǎo)患者有效咳嗽、咳痰的方法，進(jìn)行深呼吸鍛煉，3次/d，10min/次。戒煙，預(yù)防感冒，術(shù)前如有呼吸道感染，應(yīng)使用抗生素控制感染。

2 術(shù)后護(hù)理

2.1嚴(yán)密監(jiān)測(cè)生命體征 多參數(shù)監(jiān)護(hù)儀監(jiān)測(cè)生命體征，警惕低血壓及繼發(fā)性出血。術(shù)后疼痛會(huì)對(duì)血壓有一定的影響，患者均留置鎮(zhèn)痛泵2～3d。血壓過(guò)高應(yīng)及時(shí)處理，避免加重傷口出血及心血管并發(fā)癥。如果血壓逐漸下降，伴脈搏加快，呼吸急促，提示有出血的可能，通知醫(yī)師處理，防止發(fā)生失血性休克。

2.2管道護(hù)理 ①清楚標(biāo)示各引流管，保持引流管固定、通暢，防止關(guān)閉、受壓、反折，教會(huì)患者翻身時(shí)保護(hù)管道的方法；②注意觀察引流液顏色及引流量，由于結(jié)腸仍有吸收、分泌功能，粘液分泌較多，根據(jù)粘液分泌量，使用5%碳酸氫鈉溶液250～500ml，低壓緩慢膀胱沖洗1～2次/d。漏尿的發(fā)生決定了手術(shù)的成功與否，而手術(shù)后使用5%碳酸氫鈉溶液膀胱沖洗可減少粘液分泌，減少漏尿的發(fā)生，提高手術(shù)的成功率[2]；③如導(dǎo)尿管有堵塞必須及時(shí)處理，使用一次性流質(zhì)喂灌器抽吸5%碳酸氫鈉溶液或無(wú)菌生理鹽水低壓沖洗，務(wù)必保持引流管通暢。如引流管不慎堵塞、脫落，患者有腹脹、腹痛、腹部膨隆，盆腔引流管引流出尿液等表現(xiàn)，患者往往伴有畏寒及雙側(cè)腰痛等癥狀；④定期更換引流袋，25例患者除切口引流管連接負(fù)壓球，其他引流管均連接防逆流引流袋，防逆流引流袋可以防止引流液返流，且管腔大、管道長(zhǎng)，有利于引流及方便患者活動(dòng)。引流袋更換1次/w，引流液性質(zhì)較稠污染引流袋隨時(shí)更換。

2.3預(yù)防感染 注意體溫變化，術(shù)后體溫會(huì)有應(yīng)激性升高，一般不超過(guò)38.5℃。膀胱沖洗時(shí)嚴(yán)格無(wú)菌操作，恢復(fù)飲食后應(yīng)囑患者飲水量>2500ml/d，保持尿量>3000ml/d，以達(dá)到內(nèi)沖洗的作用。由于患者術(shù)后需臥床1w左右，白天應(yīng)將床頭搖高60°，經(jīng)常更換體位，并鼓勵(lì)深呼吸及有效咳嗽、咳痰，預(yù)防肺部感染。不進(jìn)行常規(guī)的霧化治療，因?yàn)榘肱P位及呼吸鍛煉可有效預(yù)防肺部感染。25例患者中，只有1例由于術(shù)后咳嗽無(wú)力，咳嗽鍛煉依從性差需要進(jìn)行霧化治療。

2.4營(yíng)養(yǎng)攝入 術(shù)后腸道功能恢復(fù)后才能恢復(fù)進(jìn)食，完全腸外營(yíng)養(yǎng)5～7d，使用深靜脈補(bǔ)充氨基酸、脂肪乳、維生素及電解質(zhì)等營(yíng)養(yǎng)物質(zhì)。告知患者禁食的重要性，取得患者配合，待腸蠕動(dòng)恢復(fù)后開(kāi)始小劑量流質(zhì)飲食慢慢過(guò)渡到半流質(zhì)飲食和普通飲食，期間協(xié)助患者床上口腔清潔，預(yù)防口腔感染。飲食均衡，避免由于飲食不當(dāng)引起水電解質(zhì)失衡。預(yù)防便秘，以防用力排便腸吻合口破裂。

2.5活動(dòng)指導(dǎo) ①術(shù)后患者生命體征平穩(wěn)即給予墊枕，并將床頭抬高15°，術(shù)后第2d開(kāi)始將床頭搖高60°半臥位，協(xié)助患者經(jīng)常更換體位，使用厚枕頭將患者一側(cè)身體抬起30～45°向?qū)?cè)翻身。為方便患者床上活動(dòng)，將管道引流袋固定在身體一側(cè)，翻身時(shí)患者用手保護(hù)管道預(yù)防脫管，指導(dǎo)肢體活動(dòng)，防止腸粘連及腹脹；②大部分患者由于術(shù)后傷口疼痛，不愿意更換體位，應(yīng)耐心解釋經(jīng)常更換體位可促進(jìn)腸蠕動(dòng)恢復(fù)，預(yù)防腹脹；③密切注意腹部情況，如有腹脹，留置胃管進(jìn)行胃腸道減壓。抬高床頭臥位，指導(dǎo)并協(xié)助患者進(jìn)行腹部按摩，活動(dòng)指導(dǎo)可以使患者呼吸順暢，促進(jìn)腸道功能恢復(fù)，且舒適感增加。25例患者中有18例術(shù)后通過(guò)體位活動(dòng)指導(dǎo)不需要留置胃管。

2.6新膀胱功能鍛煉：拔管前幾天，指導(dǎo)患者定時(shí)放尿，開(kāi)始1～2h放尿1次，逐漸延長(zhǎng)到3～4h1次，慢慢擴(kuò)充膀胱容量。因?yàn)樾掳螂兹萘啃。l繁的排尿會(huì)嚴(yán)重影響患者生活，增加患者痛苦，通過(guò)鍛煉新膀胱容量減少這種現(xiàn)象發(fā)生，同時(shí)指導(dǎo)排便動(dòng)作鍛煉，鍛煉新膀胱排尿功能，避免過(guò)多殘余尿。個(gè)別患者拔尿管后有尿失禁現(xiàn)象，指導(dǎo)患者進(jìn)行骨盆括約肌鍛煉緩解癥狀，4次/d，15min/次。

3 體會(huì)

盡管理想的膀胱替代物仍有待于進(jìn)一步發(fā)展，原位新膀胱在位置及功能上均更接近于原有膀胱，膀胱全切原位乙狀結(jié)腸代膀胱術(shù)是膀胱惡性腫瘤最理想的手術(shù)方式之一。通過(guò)25例手術(shù)患者護(hù)理體會(huì)到，圍手術(shù)期的護(hù)理對(duì)手術(shù)成功與否尤為重要。我們根據(jù)術(shù)后的不同時(shí)期及患者的具體情況為患者提供相應(yīng)的專(zhuān)科護(hù)理，減少了如霧化吸入、留置胃管等治療手段，并有效減少術(shù)后出血、感染、脫管等不良反應(yīng)，具有提高患者舒適感，縮短住院時(shí)間等重要的臨床意義。

參考文獻(xiàn)：

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