摘要：目的 分析精神科護理電子病歷書寫中存在的缺陷并探討改進方法。方法 對我院2013年8～12月住院電子病歷350份，對照本院護理文件書寫質(zhì)量考核評分標準，對其存在的書寫缺陷進行總結(jié)、歸類、分析。結(jié)果 護理病歷存在諸多缺陷，護理記錄單中以書寫內(nèi)容不全面、空洞、缺乏內(nèi)涵；護理措施記錄簡單；記錄連續(xù)性差；出院指導缺乏針對性多見。結(jié)論 護理人員必須加強精神專科知識的培訓，加強對病歷書寫規(guī)范化的培訓；同時應(yīng)加大護理病歷質(zhì)量監(jiān)控力度，切實提高護理病歷質(zhì)量。

關(guān)鍵詞：精神科；護理病歷；缺陷；對策

病歷是維護醫(yī)療機構(gòu)合法權(quán)益和捍衛(wèi)自我尊嚴的法律武器，病歷是患者在醫(yī)院就診或住院過程中全過程的真實記載[1]，是患者就醫(yī)的醫(yī)療記錄檔案，具有備忘、備考、守信、憑證的功能[2] 。護理病歷不僅記載著醫(yī)療機構(gòu)及其醫(yī)務(wù)人員醫(yī)療活動的實踐，而且是綜合評價患者從入院到出院全過程工作質(zhì)量的一個重要方面[3]。護理病歷是病歷的重要組成部分，是護理人員對患者的病情觀察和實施護理的記錄，具有法律依據(jù)的作用[4] ，也是衡量護理質(zhì)量的重要指標之一。因此，規(guī)范病歷書寫是提高病歷質(zhì)量，保證醫(yī)療安全的重要措施，也是衛(wèi)生行政部門對醫(yī)院考核檢查、質(zhì)量評估的重要依據(jù)之一[5] ，護士要客觀、真實、準確、及時、完整[6]地書寫護理記錄。本文對我院2013年8～12月350份住院病歷進行檢查，分析護理病歷存在的缺陷，探討改進方法。

1 資料與方法

1.1 一般資料 隨機抽取我院2013年8月～12月精神科住院病歷共350份。

1.2 方法 按照衛(wèi)生部<<病歷書寫基本規(guī)范>>、國務(wù)院<<醫(yī)療事故處理條例>>的有關(guān)規(guī)定以及精神科護理的特點，制定我院《精神科護理文件書寫質(zhì)量考核評分標準》，由病案質(zhì)量管理小組根據(jù)護理病歷書寫質(zhì)量標準的要求進行檢查。

2 結(jié)果

本次檢查護理病歷350份，其缺陷內(nèi)容分類見表1。

3 缺陷分析

3.1護理記錄單

3.1.1書寫內(nèi)容不全 精神科護理記錄是患者病情發(fā)展變化的真實記錄，應(yīng)用患者的語言描述其病態(tài)思維，對其異于常人的表現(xiàn)具體描述，要求記錄全面。記錄內(nèi)容包括病情觀察、治療、護理措施及效果。精神病患者絕大多數(shù)否認自己有病，為達到早日出院的目的，對病情加以隱瞞。部分護士由于文化程度低，工作時間短，精神?？评碚撝R缺乏，對患者缺乏正確評估，導致醫(yī)護之間記錄不吻合。檢查結(jié)果顯示：有的護士對患者異常表現(xiàn)只做簡單記錄，每個患者記錄內(nèi)容差不多，\"套話\"現(xiàn)象嚴重，甚至連續(xù)幾天記錄差不多，不能為醫(yī)生提供有價值的信息，對醫(yī)生的治療提供不到幫助。對于精神癥狀的描述、異常檢查結(jié)果、臨時性處置、用藥、護理措施、特殊防范、重點觀察內(nèi)容及效果少記或漏記。

3.1.2護理措施簡單 護士根據(jù)患者存在的健康問題采取相應(yīng)的護理措施，并如實記錄。在實際工作中由于患者多，護士不光要完成繁重的治療、護理，還要滿足其合理需要，有的護士學歷偏低，理論知識不扎實，考慮問題不全面，記錄不周全，意識不到后果[7] 。

3.1.3記錄連續(xù)性差 對病情的動態(tài)觀察是護理記錄中的一個重要內(nèi)容。在治療護理過程中，對患者采取的治療護理措施需要一段時間的觀察才能判斷其療效，患者病情反復(fù)要及時通知醫(yī)生處理，并隨時記錄。而部分護士由于責任心不強，沒有按照具體情況連續(xù)記錄或隨時記錄。檢查中發(fā)現(xiàn)同一個病種無個體差異性，千篇一律，應(yīng)付了事。

3.1.4出院指導缺乏針對性 精神病的治療是一個漫長的過程，患者病情穩(wěn)定后遲早要回歸社會及家庭，而其家庭對患者的康復(fù)及預(yù)后尤其重要。有的家屬與患者對精神疾病不了解，認為出院就不用繼續(xù)服藥了。因此針對家屬及患者的出院指導顯得尤其重要，重點是家屬對藥物的保管、監(jiān)管患者堅持服藥，以及患者定期門診隨訪、復(fù)查等。個別護士自律性差，缺乏慎獨精神，意識不到出院指導對家屬及患者的重要性，為完成任務(wù)而敷衍了事。

3.1.5其它 護理記錄內(nèi)容應(yīng)簡明扼要，不得涂改[6]。由于部分護士認識不到病歷規(guī)范書寫的重要性，書寫護理記錄時不認真，書寫后又不檢查，發(fā)現(xiàn)寫錯別字時隨意涂改，法律意識薄弱，甚至引起不必要的醫(yī)療糾紛。有的護士學歷偏低，對精神?？评碚撝R掌握不全面，導致護理記錄內(nèi)容矛盾、啰嗦、前后內(nèi)容不連貫，或內(nèi)容空洞、缺乏內(nèi)涵；管理人員對護理書寫規(guī)范理解存在一些差異，導致部分科室在執(zhí)行時存在一些偏差[8]。

3.2入院評估表 由于精神病患者大多數(shù)不承認自己有病，又是非自愿住院[9]，其病情千差萬別，如果護士不深入與患者及家屬接觸交流，不仔細觀察患者的病情和行為，很難收集到真實有效的資料，這不僅影響了護理質(zhì)量，也增加了醫(yī)療事故發(fā)生的概率。患者入院后，護士未嚴格執(zhí)行護理相關(guān)核心制度，未與患者及家屬及時溝通，不了解患者病情及思想動態(tài)，單憑感覺或憑患者表象進行評估，導致與病情不相符合。

3.3危險因素評估表 精神病患者是一個特殊的人群，在精神癥狀或精神因素的影響下，突然發(fā)生各種破壞或傷害行為，如出走、沖動傷人、毀物、縱火、自殺自傷等意外事件，意外事件的發(fā)生常常具有突發(fā)性、多變性，往往難以預(yù)料和防范。精神病醫(yī)院護理工作的重點是防止精神病患者發(fā)生出走、自殺、自傷、傷人、毀物等意外事件 。我院根據(jù)精神病患者病情的特殊性，制訂了壓瘡、噎食、沖動攻擊行為、跌倒/墜床、出走、自殺等6種危險因素評估表。要求根據(jù)患者的精神癥狀及軀體狀況及時進行準確評估，對危險評估結(jié)果為中度或重度者，在護理記錄單里記錄，采取各種防范措施，交代下一個班次重點觀察。由于當班護士的責任心不強，對患者病情未能做出準確的評估，未能提示各班加強重點觀察、特殊防范，造成護理安全隱患。

3.4護理觀察量表 由于精神疾病的特殊性，某些護士恐懼與精神病患者溝通交流，很難收集到真實有效的資料，對患者表現(xiàn)進行主觀判斷，導致評估內(nèi)容與病情不吻合。

4 對策

4.1加強教育，強化質(zhì)量意識 護理病歷質(zhì)量的高低取決于全體護理人員的認識、努力和能力。管理人員要對護士加強教育，護士要轉(zhuǎn)變觀念，提高認識。

4.2注重培訓，提高護士自身素質(zhì) 加強護理人員對護理文件書寫的規(guī)范化培訓及教育，對病歷的書寫要規(guī)范 ，才能確保病歷質(zhì)量。從思想上對護理記錄具有的法律效力有一個深入的認識 。護理記錄反映了護理人員的專業(yè)理論水平，護士素質(zhì)整體提高才能提升護理記錄的質(zhì)量。因此，加強精神?？评碚撝R的培訓，組織護士學習<<病歷書寫基本規(guī)范>>；同時支持和鼓勵護士參加各種形式的學習，提高學歷層次，提高語言文字表達能力，提高病歷書寫水平。管理人員自身能力也要提高，加強檢查、指導。

4.3加大質(zhì)控管理力度，提高護理病歷質(zhì)量 病區(qū)制定護理病歷質(zhì)量控制方案，質(zhì)控護士對每天書寫的病歷質(zhì)量進行把關(guān)，及時反饋給責任人整改；護士長對病歷進行抽查；護理質(zhì)量管理委員每月對病區(qū)運行病歷進行抽查，對存在的問題內(nèi)網(wǎng)公示，統(tǒng)一規(guī)范；出院病歷先由病區(qū)質(zhì)控護士全面質(zhì)控后送交病案室歸檔。通過層層把關(guān)，提高護理病歷質(zhì)量。通過環(huán)節(jié)質(zhì)控，護理電子病歷缺陷顯著減少[10] 。

4.4注重過程管理和環(huán)節(jié)質(zhì)量控制 護士在臨床工作中對患者的病情觀察進行客觀、真實、準確的記錄非常關(guān)鍵，也是避免護患糾紛的手段。鼓勵護士人人參與管理。

4.5加強風險防范 高質(zhì)量病歷的產(chǎn)生是護士職業(yè)道德、行為習慣、醫(yī)院管理制度的綜合體現(xiàn)，必須加強全程質(zhì)量管理才能提高病歷質(zhì)量，減少醫(yī)療糾紛[11]。注重醫(yī)護患之間溝通，杜絕病歷缺陷，醫(yī)護病歷內(nèi)容一致，否則后果不堪設(shè)想。

4.6加強法制教育，增強法律意識 護理人員應(yīng)加強法律知識學習，強化法制觀念，做到知法、懂法。使護士增強法制觀念和法律意識，認識護理記錄的嚴謹性和重要性，在實踐中不斷提高護理文件書寫水平，使護理文書更加規(guī)范化。因此，應(yīng)提高護理人員的自律能力和防范能力，懂得如何維護自身的合法權(quán)益[12]，及早發(fā)現(xiàn)差錯，及時干預(yù)。

通過本次檢查發(fā)現(xiàn)護理病歷存在諸多問題，醫(yī)院及時采取了整改措施，加強了對護理病歷規(guī)范化的培訓，轉(zhuǎn)變護理人員的觀念，使護理文件書寫不斷的規(guī)范；在護理工作中，增強護理人員對護理核心制度及護士職責法律效力的理解，提高護理人員的慎獨精神與業(yè)務(wù)水平，增強護士法律意識，注重環(huán)節(jié)管理，及時發(fā)現(xiàn)缺陷，及時整改，并進行規(guī)范；對新的缺陷進行持續(xù)改進。通過持續(xù)不斷地對護理病歷書寫質(zhì)量進行全程質(zhì)控，使病歷書寫缺陷得到完善，使護理病歷質(zhì)量得到明顯提高。

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