摘要： 客觀結(jié)構(gòu)化臨床考試（OSCE）是一種客觀的臨床能力考試模式。我院在2003～2012年中對臨床麻醉學(xué)專業(yè)學(xué)生畢業(yè)考試實(shí)行OSCE，同時(shí)結(jié)合PBL，認(rèn)為臨床麻醉學(xué)專業(yè)學(xué)生更需綜合培養(yǎng)、綜合考核與評價(jià)。

關(guān)鍵詞：客觀結(jié)構(gòu)化臨床考試； 臨床麻醉學(xué)；PBL

客觀結(jié)構(gòu)化臨床考試（Objective Structured Clinical Examination，OSCE）是近20多年來在全球醫(yī)學(xué)教育領(lǐng)域興起的一個(gè)新觀念，一種客觀的臨床能力考試模式 。在我院8年的教學(xué)經(jīng)驗(yàn)中，在技能操作部分應(yīng)用了OSCE，在危重病病例討論中采用PBL，二者結(jié)合完成教學(xué)，認(rèn)為多模式兼容才是適應(yīng)醫(yī)學(xué)發(fā)展的需要。

1 OSCE在臨床麻醉學(xué)教學(xué)中的應(yīng)用

1.1 0SCE的概念 OSCE是客觀結(jié)構(gòu)化臨床考試的簡稱，其概念始于1975年 ，由美國Harden博士所倡導(dǎo)，基本思想是\"以操作為基礎(chǔ)的測驗(yàn)\"。它是一種以客觀的方式評估臨床能力的考核方法，即在模擬臨床場景下，使用模型、標(biāo)準(zhǔn)化患者（Standardized Patients，SP）甚至患者來測試醫(yī)學(xué)生的臨床能力，同時(shí)它也是一種知識、技能和態(tài)度并重的綜合能力評估方法，具有可偵測傳統(tǒng)筆試所無法測得的臨床技能，能有效克服評分教師主觀差異等傳統(tǒng)方法不可比擬的優(yōu)點(diǎn)。標(biāo)準(zhǔn)化患者又稱為模擬患者，用英文Standardized Patients表示，以下簡稱SP。是經(jīng)過訓(xùn)練、能準(zhǔn)確表現(xiàn)患者臨床癥狀的正常人或患者，他們可以沒有醫(yī)學(xué)專業(yè)知識，可以是演員，也可以是有或無某些陽性體征的真實(shí)患者。他們經(jīng)過特別訓(xùn)練后可以模擬患者，并可在專門的表格上記錄并評估學(xué)生的操作技能。

1.2 充分運(yùn)用SP（Standardized Patient）資源，彌補(bǔ)傳統(tǒng)臨床教學(xué)不足 傳統(tǒng)臨床教學(xué)應(yīng)用的患者都是真實(shí)患者。真實(shí)患者未經(jīng)過培訓(xùn)，在學(xué)生采集病史和體檢過程中有時(shí)敘述病史的一些內(nèi)容有變化，體檢的自我感覺也有改變，這樣影響了學(xué)生的綜合判斷，導(dǎo)致學(xué)習(xí)和結(jié)果評價(jià)不能統(tǒng)一；其次，由于受時(shí)間和實(shí)際情況等因素的影響，病種不能保證相對穩(wěn)定。此外，隨著社會和醫(yī)療環(huán)境的改變，患者自我保護(hù)意識增強(qiáng)，臨床教學(xué)中經(jīng)常面臨患者拒絕向?qū)W生提供病史、拒絕體格檢查的尷尬局面，學(xué)生的實(shí)踐機(jī)會明顯減少。因此，我們在傳統(tǒng)的臨床麻醉教學(xué)基礎(chǔ)上充分運(yùn)用SP資源來彌補(bǔ)其不足。實(shí)踐證明：SP很好地解決了臨床教學(xué)工作中的這些問題以及患者資源不足與學(xué)生人數(shù)多之間的矛盾，明顯增加了學(xué)生的實(shí)踐機(jī)會，同時(shí)也增加了學(xué)生的學(xué)習(xí)興趣，充分調(diào)動了學(xué)習(xí)積極性。另外，帶教教師能在第一時(shí)間內(nèi)指出不足之處，及時(shí)給予學(xué)生指導(dǎo)與幫助，明顯提高了教學(xué)效果。

1.3 應(yīng)用人體仿真模型，加強(qiáng)學(xué)生臨床技能訓(xùn)練 為使學(xué)生充分掌握臨床技能，彌補(bǔ)SP數(shù)量不足和一些操作不能在SP身上進(jìn)行等問題，我院購置大量的先進(jìn)臨床教學(xué)模具和價(jià)值昂貴的人體仿真模型、電子人模擬系統(tǒng)，組建了臨床技能中心，為臨床教學(xué)改革提供了可行的硬件基礎(chǔ)。通過預(yù)先的病例設(shè)置，先進(jìn)的電子人模擬系統(tǒng)可仿真模擬患者多種疾病的臨床表現(xiàn)和治療反應(yīng)等，為提高學(xué)生的臨床觀察能力、病例分析能力及臨床診治能力等提供了全方位的模擬實(shí)踐機(jī)會。同時(shí)，學(xué)生還能在模型上反復(fù)練習(xí)硬膜外內(nèi)穿刺、氣管內(nèi)插管、心肺復(fù)蘇等操作，練習(xí)過程中嚴(yán)格遵循規(guī)范原則，人人過關(guān)，無一落下，增強(qiáng)學(xué)生從感性到理性的認(rèn)識，從而保證了學(xué)習(xí)質(zhì)量。

1.4 PBL是臨床麻醉教學(xué)中對OSCE的補(bǔ)充 PBL即基于問題的學(xué)習(xí)，也稱作問題式學(xué)習(xí)。PBL是基于現(xiàn)實(shí)世界的問題的以學(xué)生為中心的教育方式。它強(qiáng)調(diào)把學(xué)習(xí)設(shè)置到復(fù)雜的、有意義的問題情景中，通過學(xué)習(xí)者的合作來解決真正的問題，從而學(xué)習(xí)隱含在問題背后的科學(xué)知識，形成解決問題的技能和自主學(xué)習(xí)的能力。危重病課程中，枯燥難理解，我們采用病例討論的形式，設(shè)置問題，解決和處理問題。這樣既培養(yǎng)醫(yī)學(xué)生的臨床思維能力，同時(shí)也訓(xùn)練了醫(yī)學(xué)生的交流溝通能力。理論與實(shí)踐相結(jié)合，深受教師和醫(yī)學(xué)生的喜歡。

2體會與思考缺點(diǎn)

2.1 OSCE的發(fā)展前景 OSCE是當(dāng)今階段比較流行的醫(yī)學(xué)教育考核方式。但由于受種種條件及客觀因素的影響，仍存在一些不足之處。實(shí)施SP和OSCE技術(shù)要求比較高，因此在我國的醫(yī)學(xué)教育中，應(yīng)用這一技術(shù)還面臨著一些問題，還有很長的路要走[1]。有專家提出：首先，\"標(biāo)準(zhǔn)化患者\(yùn)"畢竟沒有\(zhòng)"真患者\(yùn)"的體征，SP雖然經(jīng)過一系列培訓(xùn)，但不能逼真地模擬所有體征，SP個(gè)體差異及SP扮演的逼真性和恒定性變化導(dǎo)致標(biāo)準(zhǔn)化、規(guī)范化程度改變，這些問題在SP連續(xù)工作時(shí)尤其明顯。其次，SP扮演的都是\"典型\"患者，而臨床所遇患者的病癥并不都是典型的。再次，每個(gè)患者的病因病理都可能不同，治療方法也因此而不同，單純對病癥的模仿是不夠的，學(xué)生很難從中掌握實(shí)際經(jīng)驗(yàn)。一些醫(yī)學(xué)院校在SP和OSCE的實(shí)踐過程當(dāng)中，也確實(shí)發(fā)現(xiàn)個(gè)別SP使用后效果不夠理想。針對這類問題，醫(yī)學(xué)教育者指出：SP從招募開始就要進(jìn)行嚴(yán)格篩選，對人員素質(zhì)要有較高的要求，如具有一定的表演、表達(dá)能力，并且最好是有教育經(jīng)驗(yàn)。事實(shí)上，SP的評分準(zhǔn)確性是受其培訓(xùn)狀況決定的，做好培訓(xùn)工作是提高SP評分的準(zhǔn)確性，保證OSCE有效性的關(guān)鍵。對他們的培訓(xùn)應(yīng)當(dāng)是嚴(yán)格的，并且2～3年需重新培訓(xùn)考評一次，以使之保持較高素質(zhì)和良好的教學(xué)狀態(tài)。然而，這項(xiàng)培訓(xùn)不僅周期長，所需經(jīng)費(fèi)高，給教學(xué)管理部門及臨床各科室的日常工作都帶來很大的困難。而OSCE技術(shù)的實(shí)施除了對SP的要求外，對組織者的要求就更高了。但是，應(yīng)用SP和OSCE對醫(yī)學(xué)生進(jìn)行臨床能力評價(jià)，已得到醫(yī)學(xué)教育界的共識。參加過OSCE的醫(yī)學(xué)生們普遍認(rèn)為OSCE適合他們的要求，是有積極意義的實(shí)踐，能夠從中得到有用的反饋信息。因此，OSCE、筆試、直接臨床觀察三者結(jié)合的醫(yī)學(xué)教育評估模式應(yīng)該是較為理想的[2]。

2.2多模式教學(xué)是臨床醫(yī)學(xué)的需要 臨床教學(xué)的目標(biāo)是培養(yǎng)盡快適應(yīng)社會需要的臨床醫(yī)生，打好\"三基\"是基礎(chǔ)，臨床實(shí)踐技能與方法很重要。在臨床上，往往一些疾病等是OSCE無法觸及的，這就要靠其他教學(xué)手段來完成[3]，如PBL。臨床麻醉教學(xué)的目標(biāo)不僅僅培養(yǎng)臨床醫(yī)生，更是要培養(yǎng)適應(yīng)社會需要的麻醉醫(yī)生。麻醉醫(yī)生肩負(fù)手術(shù)需要的麻醉，同時(shí)更要為患者的生命安全保駕護(hù)航。培養(yǎng)具有綜合判斷及處理問題能力的臨床醫(yī)生是當(dāng)今醫(yī)學(xué)教學(xué)模式的需要，其中考核與評價(jià)系統(tǒng)也應(yīng)是多模式的。

參考文獻(xiàn)：

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[3] White CB， Ross PT， Gruppen LD. Remediating students' failed OSCE performances at one school： the effects of self-assessment， reflection， and feedback[J].Acad Med，2009，84（5）：651-654.編輯/許言