1概述

由于創(chuàng)傷、遺傳、感染和可能與不良生活習(xí)慣及環(huán)境污染的影響，人類深受骨關(guān)節(jié)病的困擾。在我國，骨關(guān)節(jié)炎多發(fā)于中老年人群，50歲以上人群患病率為50%，關(guān)節(jié)炎患者總數(shù)已超過1億。類風(fēng)濕、關(guān)節(jié)炎、強(qiáng)直性椎柱炎及骨質(zhì)疏松、先天性畸形以及交通事故、工傷、骨腫瘤或其他原因造成的關(guān)節(jié)損傷呈逐年上升的趨勢。在出現(xiàn)人工關(guān)節(jié)之前，治療上述疾病的方法通常是采用藥物治療、骨融合或者截肢等手段，患者出現(xiàn)的不良反應(yīng)輕則喪失運(yùn)動(dòng)功能，重則導(dǎo)致殘疾、生活不能自理甚至失去生命。隨著人工關(guān)節(jié)在臨床上的大量使用，大大避免了上述癥狀，從而使得骨科植入物的臨床地位越來越重要，社會需求也出現(xiàn)逐步上升趨勢。

骨科植入物屬于第三類醫(yī)療器械產(chǎn)品，產(chǎn)品主要有三類：一類是用于聯(lián)結(jié)和固定斷骨的，如各種鋼板、骨釘和螺釘?shù)葍?nèi)固定器械；一類是用于制造人工關(guān)節(jié)，用來置換由于病變或創(chuàng)傷而失效的人體骨關(guān)節(jié)；第三類是用于人體脊椎、頸椎部位的植入器械。骨科植入物的特點(diǎn)是價(jià)位高，用量多，風(fēng)險(xiǎn)大。一個(gè)小小的螺釘\"身價(jià)\"上百元，一款進(jìn)口陶瓷頭人工全髖關(guān)節(jié)的招標(biāo)價(jià)在2萬元左右。質(zhì)量有問題或醫(yī)務(wù)人員操作失誤，都會對人體造成危害。2002年國家藥品監(jiān)督管理局將骨科植入物列入《國家重點(diǎn)監(jiān)管醫(yī)療器械目錄》，對外科植入物關(guān)節(jié)假體，金屬直型、異型接骨板，金屬接骨、矯形釘，金屬矯形用棒，髓內(nèi)針、骨釘，脊柱內(nèi)固定器材等器械重點(diǎn)監(jiān)管。2003年9月17日，SFDA印發(fā)《關(guān)于進(jìn)一步做好醫(yī)療器械不良事件監(jiān)測試點(diǎn)工作的通知》，正式對骨科植入物試行醫(yī)療器械不良事件報(bào)告制度。

2影響骨科植入物安全性的問題

近年來由于骨科植入鋼板、螺釘變形、斷裂等引發(fā)的醫(yī)療事故和醫(yī)療糾紛頻頻發(fā)生。湖南1例患者因右腿骨折在某醫(yī)院植入鋼板固定。3個(gè)月后，患者突然出現(xiàn)了傷口劇疼、局部紅腫厲害、全身高燒等癥狀。后經(jīng)檢查發(fā)現(xiàn)植入的鋼板斷裂。以上出現(xiàn)的癥狀全是因斷裂鋼板刺破組織引起皮下于血化膿所致，對骨折愈合非常不利。另1例患者因左脛骨骨折到醫(yī)院治療，醫(yī)院對其實(shí)行鋼板內(nèi)固定術(shù)后，3個(gè)月后確定臨床治愈?；颊叱鲈汉?個(gè)月，到醫(yī)院拍片復(fù)查，X線檢查報(bào)告顯示鋼板斷裂，脛骨畸形愈合。經(jīng)查實(shí)是該院使用了質(zhì)量不合格的鋼板為患者實(shí)施手術(shù)，導(dǎo)致患者脛骨畸形愈，給患者帶來了巨大的痛苦。手術(shù)失敗，患者在承受疼痛和經(jīng)濟(jì)損失的同時(shí)，還要承受著無法估量的精神痛苦，嚴(yán)重的會導(dǎo)致終生殘疾甚至失去生命，影響了整個(gè)社會的繁榮安定。

目前，影響骨科植入物安全性的問題主要有以下幾方面：

2.1產(chǎn)品質(zhì)量堪憂，不容樂觀 1998年第一季度在對骨科內(nèi)固定器材的金屬直型接骨板、金屬接骨螺釘、髓內(nèi)針、金屬異型接骨板、金屬矯形用釘和金屬矯形棒等六類產(chǎn)品的產(chǎn)品質(zhì)量國家監(jiān)督抽查中產(chǎn)品抽樣合格率為78.6%。2000年第三季度對部分骨科內(nèi)固定器材進(jìn)行的產(chǎn)品質(zhì)量國家監(jiān)督中抽查中，雖然產(chǎn)品在外觀、包裝、標(biāo)志、原材料質(zhì)量控制與管理方面有了明顯改觀，但是尚存較多的質(zhì)量問題，產(chǎn)品抽樣合格率僅為60%。不合格主要表現(xiàn)在以下四個(gè)方面：①部分產(chǎn)品表面有微裂紋。表面微裂紋項(xiàng)目是外科金屬植入物的安全性能指標(biāo)之一。在應(yīng)力集中部位出現(xiàn)微裂紋的產(chǎn)品一旦置入人體，易出現(xiàn)斷裂，使患者受二次手術(shù)之苦。②材料的化學(xué)成分不符合標(biāo)準(zhǔn)要求。國家標(biāo)注規(guī)定植入物產(chǎn)品使用的不銹鋼材料必須達(dá)到醫(yī)用級，有的企業(yè)為了降低成本使用了非醫(yī)用鋼。有些產(chǎn)品材料在碳、鎳元素含量等化學(xué)成份上達(dá)不到標(biāo)準(zhǔn)要求。③產(chǎn)品出現(xiàn)銹蝕現(xiàn)象。耐腐蝕性能是外科金屬植入物產(chǎn)品的另一安全性能指標(biāo)。按國家標(biāo)準(zhǔn)的規(guī)定，植入物產(chǎn)品經(jīng)耐腐蝕試驗(yàn)后，表面不應(yīng)有銹蝕。④產(chǎn)品無標(biāo)志。國家強(qiáng)制性標(biāo)準(zhǔn)規(guī)定，外科金屬植入物在每件產(chǎn)品低應(yīng)力區(qū)，要打永久標(biāo)志，要求有材料、廠名和生產(chǎn)年代號。

2.2患者沒有遵從醫(yī)囑，使用不當(dāng)造成自身傷害 骨科植入物采用的材料大多為不銹鋼、鈦及鈦合金和高溫合金，這些材料都存在著無法避免的金屬疲勞問題，并且不具備人體骨骼的韌性和再生力，其抗彎、抗折、抗壓性能都是有限的。很多患者以為鋼板、鋼釘足夠結(jié)實(shí)，沒有遵從醫(yī)囑而隨意活動(dòng)或做一些持重運(yùn)動(dòng)，要知道肌肉的牽引力可達(dá)幾百公斤，這樣做很容易造成骨內(nèi)固定器材的意外斷裂，最終往往會導(dǎo)致骨折愈合失敗甚至骨畸形愈合，對自身造成了傷害。

2.3因人而異，大多數(shù)患者術(shù)后會產(chǎn)生不同程度的并發(fā)癥 對于體內(nèi)植入骨科內(nèi)固定器材的患者。動(dòng)完手術(shù)后，由于內(nèi)固定物和骨頭共同分擔(dān)力量的傳導(dǎo)，內(nèi)固定物不必承受全部的力量。所以，很快就可以在部份負(fù)重下走路了。但是約有80%～90%的患者，臀部及膝部會有疼痛感或不舒服，必須拔除內(nèi)固定物后，疼痛感才會得到部分緩解。其它的并發(fā)癥如感染、愈合不良、腔室癥候群及神經(jīng)損傷，因?yàn)閭€(gè)人體質(zhì)差異，也都可能發(fā)生。

2.4缺乏必要的生物學(xué)評價(jià)和術(shù)后臨床 我們評價(jià)骨科植入物歸納為三個(gè)方面：與人體的生物相容性、材料的力學(xué)性能以及在人體環(huán)境中的耐腐蝕性能要求。生物相容性是指骨科植入物與人體二者之間互相都沒有不良影響；優(yōu)良的力學(xué)性能則是為了保證植入物材料能滿足人體生活和功能的要求。此外，在人體復(fù)雜的動(dòng)態(tài)環(huán)境中，材料的點(diǎn)腐蝕、縫隙腐蝕、晶間腐蝕、應(yīng)力腐蝕和疲勞腐蝕能使強(qiáng)度再好的材料的力學(xué)性能下降，最終導(dǎo)致植入物在人體內(nèi)損傷、斷裂和失效。

目前骨科植入物大多采用金屬材料，人體內(nèi)材料的磨損和腐蝕作用會產(chǎn)生磨屑、磨粒和腐蝕產(chǎn)物，像金屬離子的遷移就可能對人體產(chǎn)生干擾和毒性。另外，這些材料生成的產(chǎn)物的產(chǎn)生速率和沉積的積蓄量也是生物材料科學(xué)研究的重點(diǎn)，例如植入鈦及鈦合金的人體周圍組織體液會產(chǎn)生\"黑水\"，就是與此相關(guān)的有待研究的課題之一。由于植入材料是在人體內(nèi)使用的，人體內(nèi)特定環(huán)境的復(fù)雜性和特殊性，決定了必要的生物學(xué)評價(jià)尤其是金屬材料的研究和應(yīng)用在實(shí)驗(yàn)室條件下幾乎是無法再現(xiàn)的，所以目前還沒有比較突出的研究成果。這還需要我們通過大量的充分的試驗(yàn)、臨床研究以及生物學(xué)等安全性評價(jià)尤其是術(shù)后的臨床和生物學(xué)評價(jià)來對骨科植入物進(jìn)行正確客觀的認(rèn)知。

3避免出現(xiàn)不良事件的合理化建議

如何合理地規(guī)避手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)和應(yīng)對術(shù)后出現(xiàn)的不良反應(yīng)事件，都是我們積極關(guān)注的。在此，我們建議骨關(guān)節(jié)病患者在接觸骨科植入物相關(guān)產(chǎn)品時(shí)，應(yīng)注意以下幾項(xiàng)：

3.1學(xué)會挑選合格產(chǎn)品 患者在接受手術(shù)前，應(yīng)該有選擇合格產(chǎn)品的意識。合格的接骨板、接骨釘都具有國家食品藥品監(jiān)督管理局頒發(fā)的產(chǎn)品注冊證，并且在每件產(chǎn)品的低應(yīng)力區(qū)有永久性的標(biāo)志，標(biāo)明了生產(chǎn)材料、廠名和生產(chǎn)年代號。同時(shí)，注意觀察產(chǎn)品表面的粗糙程度，應(yīng)該沒有微裂紋。專家表示，目前國產(chǎn)骨科內(nèi)固定器材的質(zhì)量還有待提高，進(jìn)口骨內(nèi)固定器材的產(chǎn)品質(zhì)量明顯優(yōu)于國產(chǎn)產(chǎn)品，但進(jìn)口產(chǎn)品價(jià)格十分昂貴，是國產(chǎn)產(chǎn)品的10倍左右。

3.2謹(jǐn)遵醫(yī)囑，避免使用不當(dāng)。植入人體后，3個(gè)月內(nèi)應(yīng)嚴(yán)格禁止持重運(yùn)動(dòng)，3個(gè)月后也必須嚴(yán)格按照醫(yī)生指導(dǎo)活動(dòng)。

3.3提高警惕，做好術(shù)后復(fù)查。治療過程中如感不適，應(yīng)馬上到醫(yī)院就醫(yī)，防止造成骨骼畸形愈合。應(yīng)定期到醫(yī)院復(fù)查，及時(shí)了解骨骼愈合情況。

3.4出現(xiàn)質(zhì)量問題，可依法向醫(yī)院或制造商、經(jīng)銷商索賠 消協(xié)認(rèn)為，如果出現(xiàn)因骨科內(nèi)固定器材質(zhì)量問題而發(fā)生斷裂的情況，消費(fèi)者可以依據(jù)《消費(fèi)者權(quán)益保護(hù)法》第六章第三十五條規(guī)定向醫(yī)院進(jìn)行索賠，如屬于制造商或經(jīng)銷商的責(zé)任的，還可向制造商或經(jīng)銷商追償，保護(hù)了消費(fèi)者的合法權(quán)益不受到侵害。

3.5只要出現(xiàn)了醫(yī)療器械可疑不良事件應(yīng)及時(shí)向當(dāng)?shù)厮幤凡涣挤磻?yīng)監(jiān)測中心或藥品監(jiān)督管理部門上報(bào)，引起社會公眾關(guān)注，以便防止和減少醫(yī)療器械不良事件的蔓延和再次發(fā)生。

隨著骨科植入物在臨床上的應(yīng)用越來越廣泛，國家食品藥品監(jiān)督管理局也越來越重視骨科植入物的安全性和上市后的不良反應(yīng)，并相繼出臺了一系列的立法和規(guī)章制度。2002年12月，發(fā)布了《外科植入物生產(chǎn)實(shí)施細(xì)則》，對骨科植入物生產(chǎn)企業(yè)規(guī)范生產(chǎn)作業(yè)要求，加大日常監(jiān)督管理。2003年9月下發(fā)了《關(guān)于實(shí)施食品藥品放心工程開展醫(yī)療器械專項(xiàng)治理工作的通知》，明確規(guī)定：對于植入體內(nèi)的整容、矯形醫(yī)用生物材料，在其說明書及相關(guān)銷售文件中，如未嚴(yán)格注明禁忌癥、不適用范圍和注意事項(xiàng)等內(nèi)容，應(yīng)禁止其上市銷售。同時(shí)，要進(jìn)一步加強(qiáng)對這類產(chǎn)品經(jīng)營、使用環(huán)節(jié)的監(jiān)督管理。結(jié)合人民群眾來信中不良事件投訴，對骨科內(nèi)固定器械、心臟起搏器等高風(fēng)險(xiǎn)產(chǎn)品要有針對性地加強(qiáng)日常監(jiān)督管理，并組織專業(yè)人員對生產(chǎn)企業(yè)的質(zhì)量保證能力及執(zhí)行質(zhì)量管理規(guī)范的情況進(jìn)行摸底檢查，對達(dá)不到要求的企業(yè)應(yīng)限期整改。對于因質(zhì)量事故造成人身傷害的，要依法追究責(zé)任。

據(jù)首份上海市醫(yī)療器械不良反應(yīng)報(bào)告統(tǒng)計(jì)報(bào)告：從2003年3月～2004年6月，在上海121家醫(yī)院重點(diǎn)監(jiān)測的9個(gè)品種醫(yī)療器械中，共發(fā)生不良事件病例報(bào)告104例，其中骨科植入物發(fā)生率位居首位。這份不良反應(yīng)報(bào)告無疑也給我們敲響了警鐘，希望社會各界積極配合我省醫(yī)療器械不良反應(yīng)監(jiān)測中心和藥監(jiān)部門做好骨科植入物的不良反應(yīng)監(jiān)測工作，指導(dǎo)全社會對骨科植入物的正確使用和合理對待，更好地保障公眾健康，這項(xiàng)工作任重而道遠(yuǎn)。編輯/孫杰