摘要：目的 比較鹽酸氫嗎啡酮和嗎啡在PCEA（術(shù)后連續(xù)硬膜外鎮(zhèn)痛）中的應(yīng)用對(duì)高齡患者術(shù)后認(rèn)知功能的影響。方法 擇單側(cè)人工全髖關(guān)節(jié)置換術(shù)的高齡患者50例，隨機(jī)分成H.M兩組，每組25例。手術(shù)結(jié)束前15min硬膜外推注負(fù)荷量，H組為0.125%左布比卡因5ml含氫鹽酸嗎啡酮0.26㎎，M組為0.125%左布比卡因5 ml含嗎啡2㎎。H組鎮(zhèn)痛藥物為0.125%左布比卡因+氫嗎啡酮0.013mg/ ml，M組鎮(zhèn)痛藥物為0.125%左布比卡因+嗎啡0.1mg/ ml。觀察并記錄兩組患者術(shù)后8、16、24、32、40和48h的鎮(zhèn)痛和舒適度評(píng)分及PCA按壓次數(shù)，并分別于術(shù)前1d，術(shù)后1d，術(shù)后2d和術(shù)后7d采用簡(jiǎn)易精神狀態(tài)檢查表（MMSE）評(píng)估認(rèn)知功能。結(jié)果 兩組術(shù)后1d，2d的認(rèn)知功能較術(shù)前1d均有下降，有統(tǒng)計(jì)學(xué)差異（P<0.05），并且H組術(shù)后1d，2d的認(rèn)知功能均優(yōu)于M組（P<0.05），而兩組術(shù)后7d的認(rèn)知功能評(píng)分均與術(shù)前1d沒(méi)有統(tǒng)計(jì)學(xué)差異（P>0.05）。結(jié)論 在高齡患者應(yīng)用PCEA鎮(zhèn)痛中，鹽酸氫嗎啡酮對(duì)術(shù)后認(rèn)知功能的影響比嗎啡小，而鎮(zhèn)痛質(zhì)量相當(dāng)。

關(guān)鍵詞：鹽酸氫嗎啡酮；嗎啡 PCEA；高齡；認(rèn)知功能

1資料與方法

1.1一般資料 本研究獲湖北省大冶市人民醫(yī)院醫(yī)學(xué)倫理委員會(huì)批準(zhǔn)，患者或家屬知情同意。選擇2011 年1月～2013 年12月在湖北省大冶市人民醫(yī)院骨科住院硬膜外麻醉下行單側(cè)人工全髖關(guān)節(jié)置換術(shù)的高齡患者50例，男28例，女22例，年齡（75.5±4.5）歲，ASAI～I(xiàn)II級(jí)，合并有高血壓、冠心病者31例，合并有不同程度阻塞性通氣功能障礙者16例。手術(shù)時(shí)間為（116.9±32.5）min。所有患者均在術(shù)前行簡(jiǎn)易智力狀態(tài)表（MMSE）檢測(cè)，排除有認(rèn)知功能障礙者。排除病例標(biāo)準(zhǔn)：①簡(jiǎn)易智力狀態(tài)量表得分<23分；②初中以下文化程度；③腎功能障礙（血肌酐>177μmol/L）或活動(dòng)性肝??；④有中樞神經(jīng)系統(tǒng)和心理疾?。虎菡诜面?zhèn)靜劑、抗抑郁藥或有酗酒史；⑥嚴(yán)重的視聽(tīng)障礙影響交流者。將患者隨機(jī)均分為H，M兩組，每組25例。兩組患者的年齡、病情程度、病程、文化程度和手術(shù)時(shí)間（min）等情況均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)差異（P>0.05），見(jiàn)表1。

1.2方法 術(shù)前禁食8h，禁飲6h，均不用術(shù)前用藥?；颊呷胧液箝_(kāi)放左前臂外周靜脈通路，持續(xù)吸氧，連接監(jiān)測(cè)儀器，監(jiān)測(cè)心電圖（ECG）、心率（HR）、無(wú)創(chuàng)血壓（NIBP）、脈搏氧飽和度（SPO2）。麻醉方法均采用連續(xù)硬膜外麻醉，穿刺點(diǎn)選擇L2～3脊椎間隙，穿刺成功后向頭側(cè)置入硬膜外導(dǎo)管3.5㎝?；爻闆](méi)有血液和腦脊液后推注試驗(yàn)劑量2%利多卡因3 ml，觀察5min后推注負(fù)荷劑量0.75%左布比卡因5～10 ml，將麻醉平面控制在T10左右。靜脈持續(xù)輸注乳酸鈉林格液復(fù)合6%羥乙基淀粉130/0.4維持循環(huán)功能相對(duì)穩(wěn)定，如果術(shù)中血壓波動(dòng)超過(guò)基礎(chǔ)血壓的±30%，則靜脈推注麻黃堿5～10㎎。手術(shù)結(jié)束前15min硬膜外推注負(fù)荷量5ml，H組為0.125%左布比卡因5 ml含鹽酸氫嗎啡酮（宜昌人福藥業(yè)有限責(zé)任公司，生產(chǎn)批號(hào)：1130401）0.26㎎，M組為0.125%左布比卡因5 ml含嗎啡（沈陽(yáng)第一制藥廠，生產(chǎn)批號(hào)：120916-2）2㎎。同時(shí)開(kāi)啟鎮(zhèn)痛泵，鎮(zhèn)痛裝置為奧格蘭JS-6型電子輸注鎮(zhèn)痛泵（中外合資江西奧格蘭醫(yī)療器械有限公司）。泵液均為100 ml，背景輸注速度為2.0 ml/h，PCA劑量為1.0 ml，鎖定時(shí)間為15min。H組鎮(zhèn)痛藥物為0.125%左布比卡因+鹽酸氫嗎啡酮0.013mg/ml，M組鎮(zhèn)痛藥物為0.125%左布比卡因+嗎啡0.1mg/ml。手術(shù)結(jié)束后送回病房交班。

1.3統(tǒng)計(jì)學(xué)分析 采用SPSS15.0軟件進(jìn)行分析，計(jì)量資料用均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差表示，組間比較采用t檢驗(yàn)；重復(fù)測(cè)量資料采用重復(fù)測(cè)量方差分析；計(jì)數(shù)資料用發(fā)生率（構(gòu)成比）表示，組間比較采用χ2檢驗(yàn)。P<0.05為差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

見(jiàn)表2。

組間PCA比較P>0.05；H組內(nèi)MMSE比較P>0.05；M組內(nèi)MMSE比較P<0.05；組間MMSE比較P<0.05；術(shù)后7d組內(nèi)、組間MMSE比較P>0.05。

3 討論

麻醉隨著全球老齡化社會(huì)的到來(lái)和醫(yī)學(xué)技術(shù)的發(fā)展，老年人的手術(shù)日趨增多。本實(shí)驗(yàn)是采用連續(xù)硬膜外麻醉，并且沒(méi)有術(shù)前應(yīng)用鎮(zhèn)靜類藥物，術(shù)中循環(huán)功能穩(wěn)定，SPO2始終正常。故排除了麻醉的影響因素。

許多研究證實(shí)，隨著年齡的增加POCD的發(fā)生率顯著增加，尤其在年齡大于70歲的老年人。這可能與老年人中樞神經(jīng)系統(tǒng)功能及血流動(dòng)力學(xué)調(diào)控能力下降有關(guān)，并且老年人腎臟清除藥物的能力下降，肝臟的解毒能力減弱，身體的脂肪組織所占體重的比例也隨年齡增加而逐漸增加，從而增加脂溶性藥物的分布容積和消除半衰期，延長(zhǎng)藥物的作用時(shí)間。嗎啡雖然是術(shù)后患者鎮(zhèn)痛最經(jīng)典的藥物，但嗎啡在老年人體內(nèi)代謝速度比年輕人慢，并且代謝產(chǎn)物嗎啡-6-葡萄糖苷酸（M-6-G）具有鎮(zhèn)痛活性，蓄積后副作用明顯增加。而鹽酸氫嗎啡酮是一種單純的μ受體激動(dòng)劑，對(duì)κ受體親和力低，鎮(zhèn)痛起效快，鎮(zhèn)痛效能強(qiáng)，約為嗎啡的8～10倍，其通過(guò)肝臟中的葡萄糖醛酸大量代謝，95%的代謝產(chǎn)物為氫嗎啡酮- 3-葡萄糖苷酸和少量的6-羥基還原代謝產(chǎn)物，沒(méi)有生物活性。因此相同鎮(zhèn)痛當(dāng)量的兩種藥物，鹽酸氫嗎啡酮的劑量要小，減輕了藥物對(duì)肝腎的負(fù)擔(dān)。

綜上所述，在老年患者術(shù)后鎮(zhèn)痛中鹽酸氫嗎啡酮是替代嗎啡的一種非常安全可靠的藥物，能很好的指導(dǎo)臨床。

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編輯/許言