摘要：休克會引起人體各個器官的組織灌流和重新分配，某些部位如肝和腎被犧牲，某些部位如大腦和心臟受到保護(hù)時間長一些，組織灌流嚴(yán)重不足就會導(dǎo)致器官衰竭。而休克發(fā)生原因非常復(fù)雜，是急診科和重癥監(jiān)護(hù)病房中一種常見嚴(yán)重并發(fā)癥，在休克處理上，麻醉是必要的一個環(huán)節(jié)，而不同休克會對麻醉藥物產(chǎn)生一定影響。本文以感染性休克和失血性休克為例，分析其對人體肝腎影響，研究其對麻醉藥物藥代動力學(xué)和藥效學(xué)影響，詳細(xì)介紹休克對常見麻醉藥物影響。

關(guān)鍵詞：麻醉藥；休克；影響；藥代動力學(xué)；血漿濃度

休克病發(fā)原因很多，其臨床表現(xiàn)也有所差別，但究其根本，休克發(fā)生后都會引起肝、腎、大腦等人體重要器官的微循環(huán)處于低灌注流狀態(tài)，導(dǎo)致細(xì)胞缺血缺氧，細(xì)胞代謝出現(xiàn)異?，F(xiàn)象，嚴(yán)重就可導(dǎo)致細(xì)胞損害和細(xì)胞代謝紊亂，出現(xiàn)器官衰竭現(xiàn)象。因此，必須及時處理休克病癥，提高救治成功率。

1 休克對肝腎的影響

失血性休克就是指因大量失血，迅速導(dǎo)致有效循環(huán)血量銳減而引起周圍循環(huán)衰竭一種綜合征，若快速失血量超過全血量20%左右，就會引起休克。感染性休克是臨床上最常見休克類型之一，以G-桿菌感染最常見，可簡單分成冷休克和暖休克。

發(fā)生失血性休克時，患者肝血流量降低，肝出現(xiàn)缺血缺氧現(xiàn)象，肝內(nèi)ATP含量降低，pi升高，肝細(xì)胞pH值降低，出現(xiàn)明顯的氣泡樣變性或壞死現(xiàn)象。臨床實(shí)踐證明，失血性休克會導(dǎo)致胃腸道黏膜屏障受損，細(xì)菌和毒素轉(zhuǎn)移到血液中，進(jìn)而出現(xiàn)腸源性菌血癥和內(nèi)毒素血癥。

感染性休克發(fā)生時，人體肝血流量和平均動脈血壓量均出現(xiàn)不同程度降低，肝細(xì)胞色素p450和同工酶CYP3A4的含量降低，肝細(xì)胞的三磷酸腺苷含量降低，肝脂質(zhì)過氧化反應(yīng)增加。對于腎來說，感染性休克會導(dǎo)致擴(kuò)血管和縮血管之前物質(zhì)出現(xiàn)不均衡現(xiàn)象，引起腎內(nèi)血管收縮，腎血流下降且出現(xiàn)異常分布情況。而炎性細(xì)胞侵入腎臟會導(dǎo)致腎臟出現(xiàn)局部損傷情況。白細(xì)胞和內(nèi)皮細(xì)胞相互作用會導(dǎo)致髓質(zhì)血管變窄，從而降低局部血流量。

感染性休克和失血性休克會對人體的肝腎產(chǎn)生一定不良影響，而肝腎又是人體藥物代謝和清除主要器官，其功能損壞影響到人體內(nèi)藥物代謝。

2 休克對麻醉藥物藥代動力學(xué)和藥效學(xué)的影響

藥代動力學(xué)研究的是藥物在生物體內(nèi)吸收、分解、代謝和排泄規(guī)律。失血性休克，有機(jī)體血容量的降低導(dǎo)致中央室容積減少，快平衡和慢平衡外周室容積都會相應(yīng)減少。而藥物到達(dá)某組織分布速度取決于該組織血流量和膜通透性。有機(jī)體各個器官血流量被重新分配，這樣就相應(yīng)改變藥物在體內(nèi)各個器官的分布量。失血性休克導(dǎo)致外周組織的血流灌注減少，而藥物分布在外周組織的量自然減少，大量的藥物被滯留在中央室，這樣就會使得藥物的血漿濃度升高，而且濃度下降的速度放緩。體內(nèi)藥物的代謝主要依靠肝腎，而失血性休克導(dǎo)致肝腎功能減弱，這樣就降低了藥物的代謝速度。

藥效學(xué)上，休克會使得麻醉藥物的濃度-效應(yīng)曲線發(fā)生左移現(xiàn)象，EC50降低，有機(jī)體對麻醉藥物的敏感度提高，藥物的藥效增強(qiáng)，用量相應(yīng)減少，藥物的作用時間延長。研究表明，中度失血性休克前后，依托咪酯和雷米芬太尼的藥物作用強(qiáng)度和EC50沒有發(fā)生顯著變化，說明休克對藥物的藥效學(xué)影響不大。

研究證明休克對藥物的藥代動力學(xué)的影響可以通過容量復(fù)蘇等方式糾正，但其對藥效學(xué)的影響卻不能糾正，而藥代動力學(xué)的改變會影響到藥效學(xué)，因此，正確處理休克對這兩者的影響以及二者之間的關(guān)系能幫助臨床醫(yī)師做好麻醉工作。

3 休克對常見麻醉藥物的具體影響

3.1休克對芬太尼的影響 Talmage E等人研究了失血性休克對芬太尼藥物的藥代動力學(xué)的影響，實(shí)驗(yàn)結(jié)果表明，失血性休克導(dǎo)致芬太尼的中央清除率降低，中央室的藥物分布量減少，淺外室的容積減少，而血漿藥物濃度升高了，濃度下降速度放緩。為了糾正休克對芬太尼藥代動力學(xué)的影響，采取了減少用量的方法，但是藥物的作用時間仍然有所延長。另外，只有游離的藥物才能順利分布到有機(jī)體的各個組織中，最終被代謝器官轉(zhuǎn)化。但失血性休克發(fā)生時，麻醉藥物的蛋白結(jié)合發(fā)生了一定的變化，這使得休克對芬太尼的藥代動力學(xué)影響的研究還存在空白區(qū)域。

3.2依托咪酯 Ken J等人的研究表明：發(fā)生中度失血性休克時，心輸出血量減少，心指數(shù)降低34%，導(dǎo)致依托咪酯分布到外周組織的量減少。休克組和對照組在靜脈注射完依托咪酯之后，休克組的血漿濃度較對照組高，而在此之后的實(shí)驗(yàn)過程中，兩組的血漿濃度幾乎一樣。原因可能是：有機(jī)體的肝血量雖然有所減少，但還沒影響到依托咪酯的代謝，因而兩組的血漿濃度變化不大。從理論角度來說，依托咪酯的蛋白結(jié)合率為80%，失血性休克發(fā)生時血漿蛋白的改變會影響到血漿清除率。但Paepe D等人的研究卻表明失血性休克發(fā)生時依托咪酯的蛋白結(jié)合率沒有發(fā)生變化。以上的研究皆可表明休克對依托咪酯的藥代動力學(xué)影響不大，且實(shí)驗(yàn)中也沒有發(fā)現(xiàn)藥效變化的情況，休克對依托咪酯的影響可以忽略不計(jì)。

3.3異丙酚 在研究休克對異丙酚的影響上，國外學(xué)者拿豬和大鼠進(jìn)行了有關(guān)的實(shí)驗(yàn)。在豬實(shí)驗(yàn)上，對平均動脈血壓為40mmHg的休克豬注射異丙酚后，中央室的容積減少，室間的清除率顯著降低，而濃度-效應(yīng)動力曲線發(fā)生左移現(xiàn)象，血漿濃度也有顯著變化。在大鼠實(shí)驗(yàn)上，對失血60mL/kg的休克大鼠注射異丙酚后，其中央室容積減少60%，中央清除率降低31%，異丙酚的用量減少2.5倍。說明失血性休克提高了有機(jī)體對異丙酚的敏感度，出現(xiàn)敏感性增強(qiáng)的原因可能是：有機(jī)體發(fā)生失血性休克時，有機(jī)體血循環(huán)中的內(nèi)啡肽增加，內(nèi)啡肽與異丙酚有協(xié)同作用，這樣就使得異丙酚的作用有所增強(qiáng)。

3.4雷米芬太尼 雷米芬太尼是一種強(qiáng)效麻醉劑，代謝速度非?？?。發(fā)生嚴(yán)重失血性休克時，雷米芬太尼的中央室容積迅速減少，中央清除率也隨之降低，血漿濃度高。實(shí)驗(yàn)表明，休克組血漿濃度遠(yuǎn)高于對照組血漿濃度，尤其是在血漿濃度峰值上，休克組是對照組的兩倍多。休克組和對照組的EC50沒有發(fā)生變化，說明休克對麻醉藥的藥效學(xué)沒有產(chǎn)生影響，出現(xiàn)這一情況的原因可能是休克使得雷米芬太尼的藥代動力學(xué)發(fā)生改變使得維持EC50的藥物劑量減少。

4 結(jié)論

臨床工作中，休克對患者的影響非常大，而休克又會給麻醉藥物的藥代動力學(xué)和藥效學(xué)產(chǎn)生一定的影響，研究休克對麻醉藥的影響有助于臨床醫(yī)師更好做好休克治療，提高休克病癥的治療成功率[1-3]。

參考文獻(xiàn)：

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編輯/哈濤