摘要：探討局麻下經(jīng)額角長(zhǎng)軸穿刺置管引流尿激酶溶解微創(chuàng)手術(shù)臨床治療中的效果，最大限度提高患者生存率，降低致殘率、死亡率，總結(jié)救治經(jīng)驗(yàn)。2010年～2012年收治大面積高血壓腦出血高齡患者52例，男38例，女14例。年齡68～95歲，平均78歲。局麻下經(jīng)額角長(zhǎng)軸穿刺置管引流尿激酶溶解微創(chuàng)手術(shù)，應(yīng)用于高血壓腦出血高齡患者，既避免了全身麻醉帶來(lái)的危險(xiǎn)，又避免了開(kāi)顱手術(shù)所帶來(lái)的巨大創(chuàng)傷，術(shù)后并發(fā)癥后遺癥明顯減少，為目前治療大面積高血壓腦出血患者的最佳治療方法報(bào)道如下：

關(guān)鍵詞：微創(chuàng)置管；高血壓；腦出血；微創(chuàng)手術(shù)

高血壓腦出血是指非外傷性腦實(shí)質(zhì)內(nèi)出血，絕大多數(shù)是由高血壓伴發(fā)腦小動(dòng)脈病變?cè)谘獕后E然升高的時(shí)候發(fā)生，也稱(chēng)高血壓性腦出血[1～3]。出血特點(diǎn)多為單發(fā)，血腫呈塊狀。臨床上以發(fā)病急、致殘率和死亡率高及恢復(fù)慢為特征。致殘和死亡原因主要為急性血腫的顱內(nèi)占位及出血本身對(duì)腦及血管損害引起的一系列病理變化所致。因此及早以最小的損傷清除血腫是挽救患者生命和降低致殘率的關(guān)鍵。簡(jiǎn)易立體定向微創(chuàng)置管腦內(nèi)血腫吸引術(shù)是以最簡(jiǎn)捷的定位微創(chuàng)方式，迅速建立通向顱內(nèi)的安全通道，將一軟性吸引管定向置入腦內(nèi)血腫中心靶點(diǎn)，完成清除血腫過(guò)程，具有簡(jiǎn)便實(shí)用、定位準(zhǔn)確、不用開(kāi)顱和輸血，生存質(zhì)量高，適宜急診床邊救治等特點(diǎn)，正在國(guó)內(nèi)廣泛開(kāi)展。如下：

1資料與方法

1.1一般資料 2010年～2012年收治大面積高血壓腦出血高齡患者52例，男38例，女14例。年齡68～95歲，平均78歲。左側(cè)基底節(jié)區(qū)血腫21例，右側(cè)基底節(jié)區(qū)血腫17例，丘腦出血10例，腦葉出血4例。出血量介于40～50ml的28例，介于50ml～60ml的12例，大于60ml的12例。有明顯高血壓病史48例，不明原因病史4例。伴蛛網(wǎng)膜下腔出血5例、腦室鑄形8例、硬膜下積液10例。伴有糖尿病史15例、嚴(yán)重呼吸道疾病20例、心臟病14例。無(wú)其它合并癥3例。

1.2臨床表現(xiàn) 多數(shù)患者發(fā)病急驟，血壓升高，突發(fā)頭痛頭暈，惡心嘔吐，大小便失禁，繼而逐漸出現(xiàn)意識(shí)障礙，嚴(yán)重者出現(xiàn)昏迷。伴一側(cè)肢體偏癱，感覺(jué)障礙，偏盲，繼而嚴(yán)重者出現(xiàn)全癱，偶發(fā)抽搐。

1.3影像學(xué)檢查 所有的患者均接受CT檢查，表現(xiàn)為基底節(jié)區(qū)及放射冠區(qū)或丘腦區(qū)域或腦葉區(qū)域腎形或不規(guī)則形高密度影，密度不均，邊界往往清晰，周?chē)梢?jiàn)低密度影，一側(cè)腦室受壓變窄，臨近腦池腦溝變窄，中線(xiàn)向?qū)?cè)移位。多伴有雙額顳頂硬膜下積液，多為腦萎縮所致。

1.4手術(shù)適應(yīng)癥 適用于大面積高血壓腦出血尚未形成腦疝，因伴有嚴(yán)重的心、肝、肺、腎等臟器疾病，且不能接受全身麻醉，不能耐受開(kāi)顱大手術(shù)治療的高齡患者。并且出血量較大，出現(xiàn)嚴(yán)重的顱高壓，腦壓迫癥狀明顯，內(nèi)科保守治療效果不理想或無(wú)效的患者。

1.5方法 通過(guò)CT測(cè)算出血腫最大層面與大腦體表的投影點(diǎn)，標(biāo)記出血腫的最大層面與中線(xiàn)眉弓處的交點(diǎn)，旁開(kāi)1.5～2cm，取額角部位，避開(kāi)重要功能區(qū)，局部麻醉，顱錐錐孔，置管與中線(xiàn)成15°角方向，刺入血腫腔，深約8～10cm，拔出針芯，用20ml注射器緩慢抽吸見(jiàn)有暗紅色血液及血塊流出，確定位置準(zhǔn)確，注入尿激酶，反復(fù)溶解，抽出大部分血塊，然后退出引流管約1～2cm，留置引流管于血腫腔中心部位，固定引流管，接密閉引流瓶。術(shù)后繼續(xù)給予尿激酶1～2萬(wàn)單位注入血腫腔，溶解4～6h/次，1次/d，留管3～5d。復(fù)查CT見(jiàn)血腫明顯減少或消失，中線(xiàn)復(fù)位，拔出引流管。

2結(jié)果

52例大面積腦出血高齡患者采用微創(chuàng)置管引流方法，治療效果滿(mǎn)意。其中治愈38例，輕度肢體偏癱7例，重度偏癱4例，植物狀態(tài)2例，死亡1例。其中1例死于嚴(yán)重的肺感染，電解質(zhì)紊亂。大多數(shù)患者術(shù)后意識(shí)清楚，言語(yǔ)流利，四肢活動(dòng)良好，無(wú)明顯的并發(fā)癥。隨訪(fǎng)20例，隨訪(fǎng)時(shí)間6個(gè)月。其中生活質(zhì)量良好者19例，其中1例出院后死于糖尿病腎病并發(fā)癥。

3討論

當(dāng)前國(guó)內(nèi)外科治療在部分大醫(yī)療單位采用先進(jìn)的立體定向\"微侵襲\"手術(shù)治療新技術(shù)，但所需設(shè)備龐大復(fù)雜，造價(jià)昂貴，操作繁瑣，手術(shù)時(shí)間長(zhǎng)等，盡管立體定位非常準(zhǔn)確，不適合于急診床邊操作救治危重和疑難的腦出血患者[4]。而本項(xiàng)微創(chuàng)手術(shù)新技術(shù)的發(fā)明創(chuàng)造，在國(guó)內(nèi)達(dá)到了既具有國(guó)外先進(jìn)性又適合國(guó)情的一種科技水平高、容易操作、血腫三維定位、安全實(shí)用、效果好、可急診床邊或CT下直接操作，費(fèi)用低廉，易普及的目的。

目前國(guó)外\"微創(chuàng)\"腦內(nèi)血腫置管吸引術(shù)，主要依靠設(shè)備龐大而復(fù)雜及造價(jià)昂貴的先進(jìn)立體定向儀來(lái)實(shí)現(xiàn)的，它操作繁瑣，手術(shù)時(shí)間長(zhǎng)，并要求較長(zhǎng)時(shí)間占用CT或MRI和在嚴(yán)格的無(wú)菌房間內(nèi)進(jìn)行，不適合國(guó)情，更不適合急診床邊救治危重及疑難腦出血患者。國(guó)內(nèi)只限幾個(gè)大醫(yī)院內(nèi)開(kāi)展其中的部分內(nèi)容，多數(shù)醫(yī)院尤其是廣大基層醫(yī)院，主要采取依靠CT或MRI上定位數(shù)據(jù)，在患者頭部表面上進(jìn)行簡(jiǎn)單的定位手術(shù)。由于此定位方法缺少血腫的三維立體觀(guān)，手術(shù)時(shí)容易造成定位不準(zhǔn)，入路方向偏差，限制了簡(jiǎn)易微創(chuàng)手術(shù)適應(yīng)癥選擇.微創(chuàng)置管吸引術(shù)是具有國(guó)外先進(jìn)性又適合國(guó)情的一種科技水平高、容易操作、血腫三維定位、安全實(shí)用、效果好、可急診床邊操作，費(fèi)用低廉，易規(guī)范和普及的微創(chuàng)治療高血壓腦出血新技術(shù)[5，6]。

參考文獻(xiàn)：

[1]黃志強(qiáng)，金錫御，董家鴻，宋波，等.高血壓腦出血微創(chuàng)鉆孔治療探索[J].第3版.外傷手術(shù)學(xué)，2007-9-3.

[2]吳承遠(yuǎn)，劉玉興.臨床神經(jīng)外科學(xué)[M].上海：第二軍醫(yī)大學(xué)出版社，2001.3.

[3]游潮，蔡博文，易章超.小骨窗微創(chuàng)傷手術(shù)治療高血壓腦出血[J].華西醫(yī)科大學(xué)學(xué)報(bào)，1998：29（1）：113-114.

[4]杜彥李、蘭青。高血壓腦出血的早期微創(chuàng)手術(shù)治療[J].中華神經(jīng)外科疾病研究雜志，2007，6（1）：92-94。

[5]上官軍發(fā)、馬文斌，張波，等.不同手術(shù)方法對(duì)高血壓腦出血患者康復(fù)影響的研究（綜述）[J].神經(jīng)疾病與精神衛(wèi)生.

[6]向強(qiáng)，文亮，劉明華，等.高血壓腦出血微創(chuàng)手術(shù)時(shí)間窗的選擇研究[J].中國(guó)急救醫(yī)學(xué)，2009，23（11）：773-774.

編輯/許言