摘要：目的 探討骨水泥型雙極人工股骨頭置換術(shù)治療高齡不穩(wěn)定性股骨轉(zhuǎn)子間骨折的臨床療效。 方法 2007年7月～2014年2月，采用骨水泥型雙極人工股骨頭置換術(shù)治療高齡不穩(wěn)定性股骨轉(zhuǎn)子間骨折41例（III型23例，IV型16例，V型2例），觀察術(shù)后并發(fā)癥及髖關(guān)節(jié)功能。 結(jié)果 手術(shù)時間56～100min，平均68.6min，術(shù)中出血約200～600ml，平均280ml；所有患者術(shù)后2～ 3d即扶助行器下地負(fù)重站立、行走；隨訪6～36個月，平均24個月，未見畸形、感染、假體松動、下沉及脫位發(fā)生，3～6個月基本恢復(fù)到傷前髖關(guān)節(jié)功能。術(shù)后6個月Harris評分：優(yōu)20例，良 17例 ，中3例，差1例；優(yōu)良率 90.2%。結(jié)論 骨水泥型雙極人工股骨頭置換具有手術(shù)時間短，即刻穩(wěn)定，早期下地負(fù)重，顯著減少臥床并發(fā)癥，關(guān)節(jié)功能迅速恢復(fù)到傷前水平等優(yōu)點，對于高齡不穩(wěn)定性股骨轉(zhuǎn)子間骨折是比較理想的手術(shù)方式之一。

關(guān)鍵詞：骨水泥；雙極人工股骨頭置換；高齡；不穩(wěn)定性；股骨轉(zhuǎn)子間骨折

股骨轉(zhuǎn)子間骨折是老年人常見的髖部骨折，對其的治療是目前探討較多的問題。國內(nèi)外學(xué)者均認(rèn)為對于能耐受手術(shù)的患者應(yīng)盡早手術(shù)治療，已經(jīng)成為治療股骨轉(zhuǎn)子間骨折的共識。隨著人口的老齡化，高齡患者比例逐漸升高，且往往表現(xiàn)為粉碎性和不穩(wěn)定性骨折，這類患者往往合并有明顯的骨質(zhì)疏松和較多的內(nèi)科基礎(chǔ)疾病，對于這類患者無論什么樣的內(nèi)固定方式，均不能早期下地負(fù)重活動，不能顯著減少臥床時間，也就不能有效減少臥床并發(fā)癥和死亡率，給老人及家庭帶來巨大負(fù)擔(dān)。不穩(wěn)定型股骨轉(zhuǎn)子間骨折已成為導(dǎo)致老年人功能障礙甚至死亡的主要原因[1]。對于這類患者的手術(shù)方法的選擇是每個骨科醫(yī)生都感到棘手的難題。我們自2007年7月～2014年2月采用骨水泥型雙極人工股骨頭置換術(shù)治療高齡不穩(wěn)定性股骨轉(zhuǎn)子間骨折41例，取的良好效果，現(xiàn)報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 本組41例，男16例，女25例，年齡80～97歲，平均84.7歲，33例行走跌傷，4例車禍撞傷，4例高處墜落傷，根據(jù)Evans分型，III型23例，IV型16例，V型2例，均為閉合性骨折；41例均合并不同程度的內(nèi)科疾病，其中合并高血壓病23例，冠心病 9例，糖尿病19例，慢性肺部疾病8例，腦卒中后遺癥1 例，低蛋白血癥13例。從髖部X片判斷術(shù)前均伴有明顯骨質(zhì)疏松癥（singh指數(shù)[2]三級及以下）。

1.2 術(shù)前準(zhǔn)備 患者入院后常規(guī)下肢皮膚牽引，詳細(xì)詢問病史，完善相關(guān)檢查（胸片、心電圖、心臟彩超及雙下肢動靜脈血管彩超、全面檢查血常規(guī)、肝腎功能、血脂、血生化電解質(zhì)等），對合并內(nèi)科疾病者請相關(guān)科室會診治療。進(jìn)行全面詳細(xì)的術(shù)前評估，做好圍手術(shù)期處理；糖尿病患者給予胰島素皮下注射控制血糖在8mmol/L以下，高血壓患者給予口服降壓藥物，控制血壓在160/90mmHg以下，并積極支持治療，患者均在傷后3～14d行手術(shù)治療，平均6d。

1.3 方法 采用腰硬聯(lián)合麻醉或靜吸復(fù)合全身麻醉，患者取健側(cè)臥位，采用髖后外側(cè)切口，暴露轉(zhuǎn)子間骨折塊和關(guān)節(jié)囊，保留臀中肌在股骨轉(zhuǎn)子頂部的附著點，\"T\"型切開關(guān)節(jié)囊并牽開，小轉(zhuǎn)子上方約1.2cm處截骨，取出股骨頭及碎骨片，清除髖臼內(nèi)軟組織，股骨近端擴(kuò)髓，清洗股骨髓腔，試模至股骨假體與股骨緊密壓配，以假體為支撐，將股骨大、小轉(zhuǎn)子盡量解剖復(fù)位并穿鋼絲捆扎（暫時不收緊固定），股骨髓腔遠(yuǎn)端置入骨水泥塞，第三代骨水泥技術(shù)充填骨水泥，維持前傾12～15°插入合適的人工股骨假體柄（加長柄型33例、定制型8例），對股骨距破壞嚴(yán)重者用骨水泥充填、重塑股骨距，以大轉(zhuǎn)子頂點為標(biāo)志，確保假體股骨頭的中心與大轉(zhuǎn)子頂點在同一水平線上，待骨水泥出現(xiàn)干涸跡象時將穿好的鋼絲抽緊固定，骨水泥凝固后，安裝股骨頭假體試模，試行復(fù)位，判斷肢體長度、髖關(guān)節(jié)活動度、髖關(guān)節(jié)周圍軟組織張力及關(guān)節(jié)穩(wěn)定性，通過反復(fù)測試和調(diào)整，安裝合適型號的雙極股骨頭。保留并縫合關(guān)節(jié)囊，修復(fù)外旋肌群，放置切口引流，逐層縫合切口。

1.4 術(shù)后處理 患肢置于外展中立位，膝下墊軟枕，常規(guī)心電監(jiān)護(hù)、監(jiān)測生命體征，靜脈鎮(zhèn)痛泵止痛，常規(guī)進(jìn)行拍背、深呼吸、咳嗽鍛煉預(yù)防肺部感染，勤翻身防止褥瘡。術(shù)后預(yù)防性抗感染24～48h，并針對內(nèi)科疾病繼續(xù)積極治療，切口引流管24h內(nèi)拔除，術(shù)后 12h開始抗凝治療35d預(yù)防血栓形成，術(shù)后第2d開始膝、踝關(guān)節(jié)主動屈伸活動鍛煉，股四頭肌等長收縮鍛煉，CPM功能鍛煉，避免髖關(guān)節(jié)屈曲超過90°。術(shù)后2～3d鼓勵患者離床，指導(dǎo)并協(xié)助患者扶助行器下地負(fù)重站立、行走，逐漸加強患肢康復(fù)功能訓(xùn)練。定期復(fù)查血常規(guī)、血生化及凝血功能、肝腎功能，針對術(shù)后貧血、低蛋白血癥、水電解質(zhì)紊亂給予積極預(yù)防及糾正，及時補充血容量，針對全身情況差者給予支持治療。術(shù)后復(fù)查X片明確人工髖關(guān)節(jié)情況。

2結(jié)果

41例患者均順利完成手術(shù)，手術(shù)時間56～100min，平均68.6min，術(shù)中出血約200～600ml，平均280ml，住院時間16～28d，平均21d，切口一期愈合。所有患者均術(shù)后2～3d即扶助行器下地負(fù)重站立、行走，圍手術(shù)期1例出現(xiàn)心衰，1例出現(xiàn)尿路感染，1例出現(xiàn)肺部感染，經(jīng)積極治療均安全度過圍手術(shù)期出院。41例患者均獲得隨訪，隨訪6～36個月，平均24個月，3～6個月髖關(guān)節(jié)基本恢復(fù)到傷前水平，屈曲達(dá)80～110°。1例術(shù)后3個月出現(xiàn)腦梗塞，經(jīng)神經(jīng)內(nèi)科積極治療后逐漸康復(fù)，患側(cè)肢體肌肉萎縮，肌力較差，患側(cè)髖功能較差；1例出現(xiàn)異位骨化，但不影響髖關(guān)節(jié)活動功能；未見畸形、感染、假體松動、下沉及脫位發(fā)生。出院后1、3、6、12個月復(fù)查X片明確髖關(guān)節(jié)情況。并根據(jù)Harris評分對所有患者髖關(guān)節(jié)功能進(jìn)行評價，滿分為100分，其中優(yōu) 90～100分，良80～89分，中70～79分，差 70分以下。術(shù)后6個月Harris評分：優(yōu)20例，良 17例 ，中3例，差1例；優(yōu)良率 90.2%。所有患者及家屬均對手術(shù)效果表示滿意。

3討論

股骨轉(zhuǎn)子間骨折多發(fā)生在老年人，非手術(shù)治療需長期臥床，易出現(xiàn)臥床并發(fā)癥，且容易造成骨折移位，留下髖內(nèi)翻、肢體短縮等后遺癥，嚴(yán)重者危及生命。手術(shù)治療已經(jīng)成為治療股骨轉(zhuǎn)子間骨折的共識。大多數(shù)學(xué)者主張在患者能夠耐受手術(shù)的情況下，個體化選擇合適的手術(shù)方式早期積極進(jìn)行手術(shù)治療，盡可能早的使患者離床下地活動，恢復(fù)肢體活動功能，減少長期臥床并發(fā)癥[3]。

對于穩(wěn)定性骨折，大多采用復(fù)位內(nèi)固定的方式，有髓內(nèi)固定系統(tǒng)和髓外固定系統(tǒng)，前者有Gamma釘，PFN、PFNA、PFNA-II等；后者有DHS、DCS、LCP等，均能取得較好效果。而對于不穩(wěn)定型骨折，手術(shù)方式的選擇就非常重要。有研究表明[4，5]，不穩(wěn)定型股骨轉(zhuǎn)子間骨折伴骨質(zhì)疏松的內(nèi)固定術(shù)失敗率超過50%。對于伴有嚴(yán)重骨質(zhì)疏松的老年轉(zhuǎn)子間骨折，髖部骨質(zhì)疏松，螺釘把持力較弱，有退釘、螺釘切割股骨頭及再發(fā)骨折等情況發(fā)生，不宜用DHS[6]，PFN應(yīng)慎用[7]。章建華等[5]認(rèn)為，不穩(wěn)定性股骨轉(zhuǎn)子間骨折，最好選用人工股骨頭置換術(shù)。蔡小強等[8]認(rèn)為，對于嚴(yán)重骨質(zhì)疏松不適合內(nèi)固定治療者，人工股骨頭置換是不錯的選擇。越來越多的學(xué)者采用人工股骨頭置換治療高齡的股骨轉(zhuǎn)子間骨折患者[9～12]，術(shù)后能達(dá)到早期負(fù)重、早期康復(fù)的要求，取得滿意的療效。我們從2007年7月～2014年2月采取骨水泥型雙極人工股骨頭置換術(shù)治療高齡不穩(wěn)定性股骨轉(zhuǎn)子間骨折患者41例，為Evans III、IV、V型不穩(wěn)定骨折，療效滿意，優(yōu)良率 90.2%，與文獻(xiàn)報道[13]療效相當(dāng)。

高齡股骨轉(zhuǎn)子間骨折常表現(xiàn)為粉碎性和不穩(wěn)定性骨折，且普遍合并嚴(yán)重骨質(zhì)疏松和較多內(nèi)科基礎(chǔ)疾病，多臟器功能衰退，身體機(jī)能較差，治療難度大，采用內(nèi)固定困難，且內(nèi)固定術(shù)后常常難以達(dá)到牢固固定效果，術(shù)后仍需至少需4～6個月臥床方可下地部分負(fù)重行走，進(jìn)而出現(xiàn)墜積性肺炎、尿路感染、褥瘡、深靜脈血栓形成、廢用性肌肉萎縮、身體機(jī)能減退等并發(fā)癥；遠(yuǎn)期出現(xiàn)螺釘松動、退釘、鋼板斷裂甚至出現(xiàn)骨折再次移位，有甚者危及生命。因此，對于高齡不穩(wěn)定性股骨轉(zhuǎn)子間骨折的患者，我們主張在患者可以耐受手術(shù)的情況下采用骨水泥型雙極人工股骨頭置換積極手術(shù)治療，術(shù)后即刻穩(wěn)定，2～3d即可下地負(fù)重活動，減輕疼痛，盡早恢復(fù)髖關(guān)節(jié)功能和身體機(jī)能，減少臥床并發(fā)癥和降低死亡率，提高生活質(zhì)量。

關(guān)于假體選擇：關(guān)于選擇骨水泥型還是生物型假體一直存在爭議，毛賓堯等[14]認(rèn)為對于高齡股骨轉(zhuǎn)子間骨折使用骨水泥型假體優(yōu)于生物型假體。Sinno K等[15]認(rèn)為，在老年股骨轉(zhuǎn)子間粉碎骨折合并骨質(zhì)疏松者，生物型假體穩(wěn)定程度尤其是抗旋轉(zhuǎn)作用較差，不宜選擇。本組病例均為不穩(wěn)定性骨折且合并明顯骨質(zhì)疏松，我們均采用骨水泥型假體，使用第三代骨水泥技術(shù)，使骨水泥-骨組織-股骨假體界面沒有微動，達(dá)到即刻穩(wěn)定，術(shù)后隨訪效果滿意。骨水泥型人工股骨頭置換術(shù)具有明顯優(yōu)勢：①手術(shù)時間短，術(shù)后即刻穩(wěn)定性，早期重建恢復(fù)髖關(guān)節(jié)功能，獲得一個無痛髖關(guān)節(jié)；②早期下地負(fù)重活動，髖關(guān)節(jié)功能恢復(fù)快，避免長期臥床并發(fā)癥；③不用考慮骨折愈合問題，避免早期內(nèi)固定失敗及二次內(nèi)固定物取出的手術(shù)風(fēng)險；④高齡患者預(yù)期壽命短，迅速恢復(fù)髖關(guān)節(jié)功能能顯著提高患者生活質(zhì)量。也有學(xué)者采用生物型假體取得較好療效[16]。

在柄的選擇上，有的主張用長柄或加長柄假體，有的主張用標(biāo)準(zhǔn)股骨假體[9，11，17]。本組33例選用加長柄假體，柄長170～190mm，有效增加假體與髓腔的接觸面積和介面長度，有效的分散應(yīng)力，使股骨距承受的壓力幾乎為零，克服了轉(zhuǎn)子部因骨質(zhì)粉碎，缺乏支撐點的力學(xué)缺陷。同時，有8例選用帶領(lǐng)或帶股骨距的定制型假體，術(shù)中對股骨距破壞嚴(yán)重者我們用骨水泥重塑股骨距結(jié)構(gòu)，大小轉(zhuǎn)子骨塊鋼絲捆扎固定于定制型假體，術(shù)后假體同樣獲得了良好地穩(wěn)定性。因此，我們認(rèn)為：對于骨折累及股骨距較多，復(fù)位或重建股骨距困難者，選用加長柄假體；而對于雖骨折累及股骨距，但術(shù)中能復(fù)位或重建股骨距者，不一定非選用加長柄假體，可選用定制型假體，術(shù)后假體均能獲得良好地穩(wěn)定性。從假體性能看，雙極股骨頭的內(nèi)頭活動多，可以明顯降低股骨頭與髖臼的摩擦力，因此，選用雙極人工股骨頭。

為保證良好地手術(shù)效果，還應(yīng)注意以下事項：①術(shù)中準(zhǔn)確判斷假體高度和假體前傾角，是確保術(shù)后肢體運動功能和避免肢體短縮的關(guān)鍵。手術(shù)過程中，注意盡量保留并復(fù)位股骨大、小轉(zhuǎn)子，用鋼絲捆扎固定，提高骨折復(fù)位后的穩(wěn)定性。重建股骨近端，以大轉(zhuǎn)子頂點為參照確定股骨頭高度，使人工股骨頭的中心與大轉(zhuǎn)子頂點在同一水平線上，以小轉(zhuǎn)子或股骨遠(yuǎn)端髁間線為參照確定假體前傾角。②重建軟組織，維持髖關(guān)節(jié)周圍肌力平衡，是確保假體穩(wěn)定，減少術(shù)后脫位的基礎(chǔ)。術(shù)中注意保留臀中肌的止點，保護(hù)臀中肌，維持臀中肌張力，保留髖外展功能，防止術(shù)中操作及處理不當(dāng)使髖關(guān)節(jié)外展肌群無力，研究表明，髖外展肌群無力是造成術(shù)后脫位的主要原因[18]。③良好的圍手術(shù)期處理：？訩術(shù)前要對患者進(jìn)行全面評估，制定詳細(xì)的治療計劃，同時，請相關(guān)專科會診積極處理基礎(chǔ)疾病，糾正臟器功能不全，治療合并疾??；？訪與患者及家屬充分溝通，樹立恢復(fù)健康的信心，教會患者及家屬預(yù)防臥床并發(fā)癥的方法；？訫做好術(shù)前準(zhǔn)備；老年能對麻醉耐受性差，麻醉盡量選擇對患者影響小，作用時間短的麻醉方式；？訬術(shù)中注意控制手術(shù)時間，盡量縮短手術(shù)時間，減少術(shù)中出血；？設(shè)術(shù)中嚴(yán)密監(jiān)測，預(yù)防術(shù)中出現(xiàn)骨水泥反應(yīng)，及時發(fā)現(xiàn)，及時處理并發(fā)癥；？訮常規(guī)進(jìn)行拍背、深呼吸、咳嗽鍛煉預(yù)防肺部感染，勤翻身防止褥瘡；？訯選擇合適抗生素預(yù)防性抗感染；？訰預(yù)防下肢深靜脈血栓形成，可給予低分子肝素鈉/鈣、利伐沙班等抗凝治療；？許加強監(jiān)測血常規(guī)、血生化，注意術(shù)后隱性失血，及時糾正貧血、低蛋白血癥、水電解質(zhì)紊亂等；并加強支持治療，促進(jìn)身體機(jī)能早日恢復(fù)至傷前水平；？訲根據(jù)患者恢復(fù)情況制定循序漸進(jìn)的康復(fù)訓(xùn)練計劃，盡早讓患者下床活動，避免臥床并發(fā)癥。

但人工股骨頭置換術(shù)畢竟是以犧牲自身骨性股骨頭為代價，也有可能出現(xiàn)髖關(guān)節(jié)慢性疼痛、假體松動下沉、生活姿勢受一定影響，假體磨損多年后需做翻修手術(shù)，如果感染將是災(zāi)難性的傷害等缺點。因此，我們主張嚴(yán)格把握手術(shù)適應(yīng)癥：①年齡80歲以上，預(yù)期壽命5～10年左右；②不穩(wěn)定性或粉碎性骨折，Evans III、IV、V型；③伴有明顯骨質(zhì)疏松（singh指數(shù)三級及以下），預(yù)計內(nèi)固定困難或難以達(dá)到有效、牢固固定者；④術(shù)前能下地負(fù)重行走，生活基本能自理；⑤全身健康狀況較差或合并其他系統(tǒng)疾病，不能耐受長期臥床者，但術(shù)前評估能耐受麻醉和手術(shù)者；⑥內(nèi)固定術(shù)后短期失敗者；⑦傷前患髖無慢性疼痛病史者；⑧無精神疾病，能配合治療。且手術(shù)醫(yī)師應(yīng)具有豐富的臨床經(jīng)驗和專業(yè)知識，對患者髖關(guān)節(jié)及周圍組織有充分的認(rèn)識，有熟練的關(guān)節(jié)置換技巧，在手術(shù)中切忌對軟組織進(jìn)一步傷害，操作切忌暴力，防止股骨遠(yuǎn)端骨折。在保證手術(shù)質(zhì)量的同時，盡量縮短手術(shù)時間。

綜上所述：骨水泥型雙極人工股骨頭置換具有手術(shù)時間短，即刻穩(wěn)定，早期下地負(fù)重，顯著減少臥床并發(fā)癥，關(guān)節(jié)功能迅速恢復(fù)到傷前水平等優(yōu)點，對于高齡不穩(wěn)定性股骨轉(zhuǎn)子間骨折是比較理想的手術(shù)方式之一。

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編輯/王海靜