摘要：異煙肼與利福平，是臨床上常用的治療結(jié)核病的藥物，因其價(jià)格便宜，經(jīng)濟(jì)實(shí)惠，材料易得，且治療效果甚好，故而在臨床上被廣泛應(yīng)用。異煙肼的治療機(jī)制是一直分支桿菌的合成，影響結(jié)核桿菌的代謝。合用的利福平主要作用是阻礙核糖核酸的合成，二者為全殺菌藥，共同抑制結(jié)核桿菌的生長(zhǎng)[1]。臨床上二者被廣泛應(yīng)用且療效值得可定，但其不良反應(yīng)對(duì)肝腎功能的損傷較大，使轉(zhuǎn)氨酶暫時(shí)性的略有升高，甚至偶可發(fā)生過敏反應(yīng)，臨床上致白細(xì)胞總數(shù)下降，因此，對(duì)于服用抗結(jié)核病的患者，在患者服藥期間，除定期的肝腎功能的監(jiān)測(cè)外，還應(yīng)重視對(duì)血常規(guī)的檢查。我院發(fā)現(xiàn) 1例患者在治療中出現(xiàn)了白細(xì)胞總數(shù)減少且伴有乳腺增生，故進(jìn)行總結(jié)分析。

關(guān)鍵詞：異煙肼；白細(xì)胞減少；乳腺增生

利福平為肝藥酶的強(qiáng)誘導(dǎo)劑，可影響雌激素的滅活，從而導(dǎo)致內(nèi)分泌功能紊亂；異煙肼引起白細(xì)胞減少、乳腺增生，在臨床上較為少見，異煙肼引起乳腺發(fā)育的機(jī)理可能與異煙肼影像B族維生素的代謝而導(dǎo)致內(nèi)分泌平衡失調(diào)有關(guān)[2]。因此，將我們?cè)?013年12月在臨檢工作中遇到的1例患者，進(jìn)行分析后現(xiàn)報(bào)道如下。

1資料與方法

1.1一般資料 患者，性別：男，年齡：64歲。因咳嗽、咯血10d，于2013年11月28日入院。2008年曾患有結(jié)核性胸膜炎，支氣管擴(kuò)張23d，無任何藥物過敏史，伴有發(fā)熱及盜汗[3]。體檢：T 37.5℃，BP 120/105 mm Hg，淺表淋巴結(jié)未發(fā)現(xiàn)有腫大，雙肺呼吸音減低及濕性啰音，伴有語顫減低，心尖區(qū)未聞及病理性雜音，腹平軟，肝脾均未捫及。

1..2方法 血常規(guī)檢測(cè)WBC 5.0×109/L，紅細(xì)胞沉降率（ESR）12mm/h，痰液細(xì)菌培養(yǎng)顯示：痰結(jié)核菌及脫落細(xì)胞均陰性，結(jié)核抗體陰性。行胸部CT后發(fā)現(xiàn)：雙肺上野可見毛玻璃樣片狀的陰影，診斷為雙上肺Ⅲ期肺結(jié)核患者。臨床上應(yīng)用CT診斷結(jié)核病較為準(zhǔn)確高效。CT具有以下優(yōu)點(diǎn)：可發(fā)現(xiàn)在胸片中僅顯示為慢性瘢痕性病灶的支氣管源性播散病灶中見到，斑片狀肺泡浸潤(rùn)性病灶，而提示病變的活動(dòng)性；CT可發(fā)現(xiàn)更多、更明顯的肺門或（和）縱隔淋巴結(jié)的腫大；發(fā)現(xiàn)在胸片分辨閾值下的粟粒性病灶；偶爾CT可在表現(xiàn)正常的胸片中發(fā)現(xiàn)范圍不小的病灶；CT還可以在胸片診斷為胸膜肥厚者中分辨其是單純的胸膜肥厚還是慢性包裹性積液等。因此， CT和高分辨率CT（HRCT）在進(jìn)一步判定疑似為肺結(jié)核的患者者中是十分重要的。

1.3 治療方法 入院后，囑患者口服異煙肼0.4 g，利福平0.60 g，乙胺丁醇0.25 g，qd，肌肉注射鏈霉素1.0 g，qd，服藥10d后，患者肝功能出現(xiàn)異常，丙谷轉(zhuǎn)氨酶（ALT）升高：102U/L，谷草轉(zhuǎn)氨酶（AST）水平也異常：102U/L，故給予患者護(hù)肝片1.40g/次，3次/d，聯(lián)苯雙酯15.0mg/次，進(jìn)行治療，2w后復(fù)查，結(jié)果顯示肝功能恢復(fù)正常。1個(gè)月后出院，停用鏈霉素，其他仍按上述方案治療，6個(gè)月后，復(fù)攝片雙肺病灶均明顯吸收[4]，顯示結(jié)核病已被基本治愈。2014年5月13日因左側(cè)乳房腫塊再次住本院。左側(cè)乳房中心區(qū)可觸及到2cm X 2cm的腫塊，邊界清析，表面光滑，活動(dòng)性較好，伴有輕度壓痛感，右側(cè)乳房有脹痛感。實(shí)驗(yàn)室檢查：Hb 100g/L，WBC 2.4x109/L。骨髓象：有核細(xì)胞增生減少，粒系統(tǒng)各期比例顯著減低，紅細(xì)胞系統(tǒng)明顯受抑，其他系統(tǒng)均正常。故考慮該患者的癥狀可能與服用異煙肼有關(guān)，針吸細(xì)胞學(xué)涂片示：慢性乳腺增生癥。術(shù)前，因白細(xì)胞總數(shù)減少，則暫停手術(shù)，停服異煙肼1w后，查WBC 3.0X109/L，于2014年6月5日，行左側(cè)乳房腫塊切除術(shù)。病檢報(bào)告：左乳腺硬化性腺病。術(shù)后繼續(xù)停服異煙肼，并給予維生素B 族的補(bǔ)充治療，5個(gè)月后右側(cè)乳房脹痛自然得到緩解，乳房松軟，3個(gè)月后，患者完全恢復(fù)正常。

2結(jié)果

2014年6月12日，19日 查WBC分別為3.8×109/L， 4.7×109/L。隨訪患者繼續(xù)服異煙肼，2014年6月26日，7月3日 查 WBC 分別為 2.8×109/L， 3.5×109/L。白細(xì)胞數(shù)明顯減少，且均低于正常值。停服異煙肼1w后，對(duì)患者行血常規(guī)化驗(yàn)，結(jié)果顯示正常（WBC： 5.3×109/L），每月行血常規(guī)檢驗(yàn)，結(jié)果顯示均正常?？梢哉f明患者的白細(xì)胞數(shù)下降是由異煙肼將引起的。術(shù)后繼續(xù)停服異煙肼，并給予維生素B 族補(bǔ)充治療，5個(gè)月后右側(cè)乳房脹痛自然得到緩解，乳房松軟，3個(gè)月后完全恢復(fù)正常。追問患者既往未服用過其他藥物，明顯乳腺增生又異煙肼所致，但其機(jī)理尚不明朗，現(xiàn)有專家學(xué)者分析，可能為異煙肼加速 B族維生素在腸道內(nèi)的排泄，使人體的吸收量減少，從而導(dǎo)致，肝內(nèi)滅活雌激素的水平下降、功能減退，致使血液中雌激素水平增高，內(nèi)分泌系統(tǒng)紊亂所致。

3 討論

結(jié)核病化療的特點(diǎn)是： 多種藥物的聯(lián)合使用，且療程較長(zhǎng)，很容易產(chǎn)生副作用及耐藥性。長(zhǎng)期服用或短期大劑量服用異煙肼，其副作用是對(duì)患者的骨髓造血系統(tǒng)有明顯改變，如：貧血、白細(xì)胞減少或引起血痰、咯血、鼻出血、眼底出血及內(nèi)分泌失調(diào)、男子女性化乳房、陽痿、婦女月經(jīng)不調(diào)、泌乳等現(xiàn)象，偶可見對(duì)神經(jīng)系統(tǒng)有一定影響，如：精神興奮、周圍神經(jīng)炎等。筆者認(rèn)為，本例患者白細(xì)胞減少、乳腺增生，是因長(zhǎng)期服用異煙肼，在體內(nèi)呈慢性代謝的狀態(tài)，影響B(tài)族維生素在體內(nèi)的吸收；利福平，為肝藥酶的強(qiáng)誘導(dǎo)劑，可影響雌激素的滅活，從而導(dǎo)致內(nèi)分泌紊亂引起白細(xì)胞減少、乳腺增生。大多隨用藥時(shí)間延長(zhǎng)和短期大劑量應(yīng)用而發(fā)生，值得臨床上被高度重視。

由我院發(fā)生的這1例男性乳腺增生且白細(xì)胞數(shù)減少，可在以后的臨床上給予警示，對(duì)于治療結(jié)核病患者的同時(shí)應(yīng)腸道內(nèi)補(bǔ)充維生素B族，并對(duì)患者血常規(guī)進(jìn)行嚴(yán)密監(jiān)測(cè)，若發(fā)現(xiàn)白細(xì)胞數(shù)和雌激素水平均大幅度高于正常值時(shí)，應(yīng)采取減少藥量甚至?xí)和７幍拇胧?，以避免結(jié)核病患者雖治愈了結(jié)核病，卻引起了乳腺增生等較為嚴(yán)重的不良后果，使其二次入院。

參考文獻(xiàn)：

[1]劉婧，何傳斌，楊銳杰. 異煙肼致白細(xì)胞數(shù)量降低1例報(bào)告[J].中華綜合醫(yī)學(xué)，2002，3（6）.

[2]肖禹.異煙肼利福平致乳腺發(fā)育.臨床肺科雜志，2003，8（4）.

[3]吳承杰.異煙肼致白細(xì)胞減少及乳腺增生1例[J]. 醫(yī)藥導(dǎo)報(bào).2001-02-25.

[4]吳承杰.警惕異煙肼致乳腺增生[J]. 農(nóng)村醫(yī)藥報(bào)（漢）.2009-08-28.

編輯/王海靜