摘要：目的 探討消化道出血介入治療的臨床價(jià)值。 方法 經(jīng) DSA 診斷的上消化道出血 25 例，下消化道出血19例，所有病例均行血管造影并用明膠海綿顆粒栓塞。結(jié)果 動(dòng)脈栓塞治療的病例，止血率為 100%，均未出現(xiàn)嚴(yán)重并發(fā)癥。 結(jié)論 經(jīng)動(dòng)脈栓塞治療消化道出血是安全有效可行的止血方法。

關(guān)鍵詞：消化道出血 ； 數(shù)字減影血管造影 ； 栓塞

各種原因?qū)е碌南莱鲅桥R床經(jīng)常遇到的危急病癥之一，以往常采用內(nèi)窺鏡檢查診斷并以內(nèi)科保守治療為主，有時(shí)行急診外科手術(shù)止血。隨著介入放射學(xué)的發(fā)展，DSA 血管造影檢查不僅能明確消化道出血的部位和原因，并可經(jīng)導(dǎo)管通過介入栓塞治療，達(dá)到滿意的止血效果，有著重要的臨床意義。我們自 2006 年～ 2011 年對(duì)經(jīng) DSA 證實(shí)的 44 例消化道出血患者，進(jìn)行了血管內(nèi)介入栓塞治療，療效滿意，現(xiàn)報(bào)道如下：

1 資料與方法

1.1一般資料 本組 44 例消化道出血患者，男31例，女13例，年齡22～86歲，平均50歲。上消化道出血25例，下消化道出血19例。臨床多表現(xiàn)為嘔血、黑便或便血、及腹痛等癥狀。栓塞材料為杭州艾力康醫(yī)藥科技公司生產(chǎn)醫(yī)用明膠海綿顆粒，規(guī)格為560μ m ～710μ m。

1.2方法 所有患者均急診行介入栓塞治療，對(duì)于失血嚴(yán)重伴有休克的患者，積極輸注壓積紅細(xì)胞及擴(kuò)容治療。常規(guī)術(shù)前準(zhǔn)備后，局麻下采用 Selinger 技術(shù)，經(jīng)股動(dòng)脈穿刺插管，置入 5 F sim I或胃左動(dòng)脈導(dǎo)管，常規(guī)行腹腔干、胃左動(dòng)脈、腸系膜上、下動(dòng)脈及雙側(cè)髂內(nèi)動(dòng)脈造影。胃底-食道靜脈叢出血患者行經(jīng)皮經(jīng)肝穿刺門靜脈造影。診斷明確后，對(duì)出血責(zé)任血管行超選擇插管，依據(jù)出血血管擴(kuò)張程度以及血流速度等選擇不同的栓塞材料，一般選用無水乙醇、明膠海綿顆粒及血管栓塞彈簧圈。術(shù)中\(zhòng)"冒煙\"觀察，根據(jù)血流速度判斷栓塞程度，術(shù)后造影觀察栓塞情況。對(duì)于肝硬化門靜脈高壓所致胃底-食道靜脈叢出血患者，栓塞胃冠狀靜脈后，行部分性脾栓塞，以降低門靜脈壓力。

2 結(jié)果

消化道潰瘍16例， 腫瘤出血9例，劇烈嘔吐致賁門撕裂8例，胃恒徑動(dòng)脈出血4例，門靜脈高壓致胃冠狀靜脈破裂出血4例，血管畸形3例。 DSA血管造影主要表現(xiàn)為：直接征象為點(diǎn)狀、片狀對(duì)比劑的外溢，消化道粘膜顯影或濃集滯留，間接征象為：血管畸形、血管分支的增粗紊亂、腫瘤染色等。

所有病例均行明膠海綿顆粒栓塞治療，術(shù)中造影見出血征象消失，出血?jiǎng)用}主干保留。術(shù)后，部分患者出現(xiàn)腹痛、惡心、嘔吐等癥狀，經(jīng)對(duì)癥治療后好轉(zhuǎn)。觀察3～7d，未見復(fù)發(fā)及再出血，亦未出現(xiàn)消化道壞死、穿孔等嚴(yán)重并發(fā)癥。

3 討論

急性消化道出血的患者往往就診時(shí)病情較重，出血兇猛，常伴有失血性休克。由于內(nèi)科止血治療效果不甚滿意，而外科手術(shù)治療術(shù)前難以確定出血部位，或患者的一般情況差，手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)較大等原因，導(dǎo)致出血患者不能得到及時(shí)有效的救治。一般認(rèn)為只有出血量達(dá)到0.5～1.0ml/min以上時(shí)，血管造影才能發(fā)現(xiàn)對(duì)比劑外溢征象。隨著血管造影設(shè)備的不斷改進(jìn)，DSA檢查活動(dòng)性出血的敏感性也在不斷提高。血管內(nèi)介入治療的學(xué)科發(fā)展和介入器材的不斷更新，目前通過DSA血管造影能明確大多數(shù)致命性的消化道出血的責(zé)任血管，并可安全有效的行超選擇插管和栓塞而達(dá)到止血目的。已成為臨床治療消化道出血的重要手段之一。

消化道出血的介入治療一般包括動(dòng)脈灌注血管加壓素和選擇性出血?jiǎng)用}的栓塞。傳統(tǒng)的認(rèn)為，對(duì)于上消化道出血，主要以栓塞出血?jiǎng)用}為主，而下消化道出血?jiǎng)t是以經(jīng)導(dǎo)管灌注血管加壓素等血管收縮藥治療為主[1]。但隨著栓塞治療及微導(dǎo)管技術(shù)的發(fā)展，在下消化道出血的介入栓塞治療中，栓塞術(shù)后出現(xiàn)腸缺血等嚴(yán)重并發(fā)癥已經(jīng)明顯減少，且能快速完成治療。本組19例下消化道出血，均行明膠海綿顆粒栓塞，未見腸壞死等嚴(yán)重并發(fā)癥發(fā)生。筆者認(rèn)為，在注入栓塞劑前，應(yīng)認(rèn)真仔細(xì)分析責(zé)任動(dòng)脈的走行、直徑、及腸壁側(cè)支情況。根據(jù)造影所提供的信息，選擇適當(dāng)直徑的栓塞材料，是其一；其二，不可行腸腔動(dòng)脈主干栓塞，以免形成大范圍的腸管缺血；其三，使用微導(dǎo)管時(shí)，栓塞水平應(yīng)控制在出血?jiǎng)用}末級(jí)動(dòng)脈弓前一級(jí)分支或以遠(yuǎn)水平，以防止發(fā)生腸梗死。這樣的栓塞治療是相對(duì)安全有效的。國(guó)外多位作者報(bào)道了下消化道出血行血管栓塞的成功經(jīng)驗(yàn)，提出在活動(dòng)性出血的高風(fēng)險(xiǎn)的患者，通過超選擇血管栓塞，可獲得成功治療，是可替代急診手術(shù)的安全有效的方法[2，3]。國(guó)內(nèi)何仕誠(chéng)等也提出超選擇插管并選用直徑大于500 μ m的栓塞顆粒，行腸道動(dòng)脈的栓塞止血是有效和安全的。在本組病例中下消化道出血行明膠海綿栓塞止血，術(shù)后24h無再次出血，止血率100 %，無腸道缺血壞死等嚴(yán)重并發(fā)癥發(fā)生，止血效果滿意，可見超選擇消化道動(dòng)脈栓塞是安全有效的。

經(jīng)導(dǎo)管內(nèi)灌注血管加壓素治療消化道出血以往較多使用，隨著微導(dǎo)管的應(yīng)用，現(xiàn)已較少使用[4]。可能是由于其合并高血壓、心動(dòng)過緩、冠狀血管收縮缺血，出血復(fù)發(fā)、周圍血管缺血以及導(dǎo)管相關(guān)性血栓形成、導(dǎo)管移位，水電解質(zhì)紊亂等合并癥。另外灌注藥物的劑量及速度較難控制也是重要原因。

對(duì)于臨床疑消化道出血，而造影未能明確顯示出血部位的患者，我們對(duì)有可疑或臨床懷疑出血的部位行可疑責(zé)任動(dòng)脈加量延時(shí)造影，或行藥物造影，往往會(huì)發(fā)現(xiàn)出血征象。因?yàn)樵谙莱鲅颊咧?，部分患者已?jīng)過內(nèi)科保守治療，尤其是縮血管藥物應(yīng)用后，腸系膜血管分支普遍細(xì)小，另外，小腸的供血?jiǎng)用}變異較多，這些都會(huì)出現(xiàn)假陰性結(jié)果。這也要求術(shù)者造影時(shí)觀察要仔細(xì)，要充分利用機(jī)器的性能采用局部放大、減影與不減影對(duì)照觀察，及延時(shí)、藥物造影等技術(shù)來發(fā)現(xiàn)病變，以減少漏診。

總之 ， 介入治療消化道出血已成為急診消化道出血的重要而有效的治療手段之一。只要術(shù)者在術(shù)中認(rèn)真分析病變血管的走行及供血情況，把握好栓塞劑所用劑量、規(guī)格和栓塞程度，是完全可以避免消化道缺血壞死等并發(fā)癥的發(fā)生。介入栓塞治療消化道出血作用和優(yōu)勢(shì)會(huì)隨著介入器材和造影設(shè)備的不斷更新，將更加顯現(xiàn)其治療優(yōu)越性，與之相關(guān)的并發(fā)癥也會(huì)明顯減少。

參考文獻(xiàn) ：

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[4]李彥豪，實(shí)用介入診療技術(shù)圖解 [M]. 北京 ： 科學(xué)出版社 ，2002，235.

編輯/許言