摘要：目的 探討腹腔鏡下子宮動脈阻斷術(shù)聯(lián)合病灶切除術(shù)以及宮骶韌帶切斷術(shù)治療子宮腺肌病的臨床療效。方法 對35例患者行腹腔鏡下子宮動脈阻斷術(shù)聯(lián)合病灶切除術(shù)以及宮骶韌帶切斷術(shù)治療。結(jié)果 術(shù)后疼痛評分、分級均明顯降低（P<0.05），痛經(jīng)、經(jīng)量，血紅蛋白水平，子宮體積縮小情況均得以改善；而手術(shù)前后月經(jīng)周期及經(jīng)期無統(tǒng)計(jì)學(xué)差異。結(jié)論 腹腔鏡下子宮動脈阻斷術(shù)聯(lián)合病灶切除術(shù)以及宮骶韌帶切斷術(shù)是一種易被患者接受的、有效、安全的治療子宮腺肌病的新方法。

關(guān)鍵詞：腹腔鏡；子宮動脈阻斷；病灶切除術(shù)；宮骶韌帶切斷術(shù)；子宮腺肌病

子宮腺肌病主要表現(xiàn)為痛經(jīng)、子宮增大、月經(jīng)增多、不孕等，好發(fā)于30～50歲的婦女。我院自2012年來采用腹腔鏡下子宮腺肌瘤切除術(shù)+子宮動脈阻斷術(shù)+宮骶韌帶切斷術(shù)治療子宮腺肌病，取得了滿意效果。

1資料與方法

1.1一般資料 2012年1月～2013年8月，將大慶油田總醫(yī)院婦科共收治35例患者，根據(jù)其臨床癥狀、子宮內(nèi)膜回聲異常及子宮不規(guī)則出血者行分段診刮以排除惡性疾病；彩色多普勒超聲或CT確診為子宮腺肌病，術(shù)前常規(guī)行宮頸液基薄層細(xì)胞檢測（TCT）。貧血患者經(jīng)術(shù)前輸血糾正貧血。年齡28～46（32.1±2.33）歲。所有患者均有中度以上的痛經(jīng)并希望保留子宮，選擇標(biāo)準(zhǔn)如下：①有進(jìn)行性痛經(jīng)2年以上；②月經(jīng)量增多1年以上；③婦科檢查子宮均勻性增大或局限性隆起，質(zhì)地硬，有壓痛；④B超檢查子宮增大，肌層增厚，回聲不均或有大小不等的異?；芈晠^(qū)，但無明顯界限；⑤服用內(nèi)美通等藥物治療36個(gè)月無效；⑥無絕對手術(shù)禁忌證。

1.2方法

1.2.1麻醉方法 所有腹腔鏡手術(shù)患者全部采用氣管插管靜脈復(fù)合麻醉。

1.2.2手術(shù)設(shè)備 由腹腔鏡、攝像監(jiān)測系統(tǒng)、CO2氣腹機(jī)、高頻電凝裝置、超聲刀、沖洗吸引裝置組成的常規(guī)腹腔鏡手術(shù)設(shè)備。

1.2.3術(shù)前準(zhǔn)備 術(shù)前陰道沖洗3d，清潔臍部，術(shù)前禁食，并使用肥皂水灌腸。麻醉后取膀胱截石、頭低足高位。氣腹針在臍孔部或臍孔下方穿刺，注入CO2氣體，建立氣腹至腹內(nèi)壓達(dá)5 kPa（15 mmHg），用10 mm套管針穿刺置入腹腔鏡鏡頭，于左、右側(cè)腹部各置入第2、3套管。

1.2.4手術(shù)方法腹腔鏡下子宮動脈阻斷 于闊韌帶后葉，沿著輸尿管走向，于子宮峽部外側(cè)骶韌帶上約2cm處提起并剪開腹膜約2cm，分離腹膜外組織，暴露蠕動的輸尿管，在其上方分離出搏動明顯的子宮動脈，用鈦夾夾閉。也可電凝剪斷一側(cè)圓韌帶后，剪開闊韌帶前葉，逐層分離，找到輸尿管，在其上方找到子宮動脈，上鈦夾阻斷血管。同法處理對側(cè)的子宮動脈。阻斷子宮動脈后，腹腔鏡下切除明顯的子宮腺肌瘤，常規(guī)縫合。暴露宮骶韌帶，把抓鉗在靠近子宮頸處將宮骶韌帶拉緊，單極電刀在韌帶附著于子宮頸處將韌帶切斷，將雙側(cè)宮骶韌帶在子宮頸后唇附著處之間的組織做弧形切斷。對卵巢子宮內(nèi)膜異位囊腫，行囊腫剝除術(shù)。肉眼可見的病灶予以電灼，慢性盆腔粘連行粘連分離。

1.3統(tǒng)計(jì)學(xué)分析 計(jì)量資料數(shù)據(jù)以（x±s）表示，采用SPSS統(tǒng)計(jì)軟件分析。

2結(jié)果

2.1所有病例均在腹腔鏡下完成，手術(shù)過程順利，無1例中轉(zhuǎn)開腹。9例同時(shí)行卵巢子宮內(nèi)膜異位囊腫剝除與盆腔子宮內(nèi)膜異位病灶電灼術(shù)。1例粘連緊密難以分離暴露宮骶韌帶，為避免損傷直腸，未行宮骶韌帶切斷術(shù)。手術(shù)時(shí)間45～123min，平均63min。術(shù)中出血量20～120ml，平均70ml。術(shù)后24h內(nèi)拔除尿管，自解小便，并進(jìn)食及下床活動。術(shù)后24h內(nèi)均恢復(fù)肛門排氣。術(shù)后住院4～6d，平均4.43d。

2.2痛經(jīng)緩解程度 術(shù)后疼痛評分、分級均明顯降低（P<0.05），23例（65.7%）痛經(jīng)完全消失，8例（22.8%）痛經(jīng)明顯緩解，4例（11.4%）痛經(jīng)部分緩解。

2.3手術(shù)前后患者月經(jīng)量、血紅蛋白水平及子宮體積變化 33例經(jīng)量過多患者中，29例術(shù)后經(jīng)量均較術(shù)前明顯減少（P<0.05），而手術(shù)前后月經(jīng)周期及經(jīng)期比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）。16例貧血患者術(shù)后3個(gè)月血紅蛋白水平逐漸恢復(fù)至正常。

2.4手術(shù)前后患者子宮體積的變化 術(shù)后子宮體積呈進(jìn)行性縮小，子宮體積平均縮小28.45%（P<0.05），觀察期間無繼續(xù)增大者。

2.5并發(fā)癥 全部患者術(shù)后均有不同程度的腹部脹痛，3例術(shù)后出現(xiàn)輕度下腹疼痛，無需使用止痛藥，持續(xù)1～2d后緩解，2例出現(xiàn)術(shù)后低熱，最高體溫38℃。無手術(shù)并發(fā)癥發(fā)生。

3討論

對于子宮腺肌病病情較長的患者，徹底去除病灶多選擇子宮切除術(shù)，但創(chuàng)傷大，不能滿足再生育要求，并非首選。藥物治療子宮腺肌病近期治療效果明顯，但易復(fù)發(fā)，且對不良反應(yīng)和并發(fā)癥的處理都具有極大的難度[1]。腹腔鏡下子宮動脈阻斷術(shù)聯(lián)合病灶切除術(shù)以及宮骶韌帶切斷術(shù)治療子宮腺肌病是一種安全、有效的治療方法，能較滿意地達(dá)到去除病變、保留器官及其功能的目的[2]，能使侵入子宮肌層的內(nèi)膜異位病灶缺血、缺氧，進(jìn)而壞死、溶解、吸收，使肌層病灶縮小甚至消失，病灶釋放前列腺素類物質(zhì)減少，從而使痛經(jīng)癥狀得到緩解和消失[3]。子宮體積與宮腔面積減小以及病灶壞死使局部雌激素水平及其受體數(shù)量減少，有效減少月經(jīng)量。而由于盆腔側(cè)支循環(huán)豐富，盆腔臟器不至于缺血壞死。使子宮和卵巢不影響卵巢血供，這種手術(shù)方式有利于術(shù)后生理功能的恢復(fù)。

開腹或腹腔鏡下骶前神經(jīng)切除術(shù)（PSN）及宮骶韌帶切斷術(shù)（UNA）均可以治療原發(fā)及繼發(fā)性痛經(jīng)目前認(rèn)為，兩者相比術(shù)后疼痛緩解效果近期相似，遠(yuǎn)期效果骶前神經(jīng)切斷術(shù)明顯高于宮骶韌帶切斷術(shù)。但骶前神經(jīng)切斷術(shù)的手術(shù)部位接近重要的血管及腸管、輸尿管，所以手術(shù)難度較大，術(shù)后的并發(fā)癥還包括排便異常主要表現(xiàn)為便秘，尿頻、尿急，陰道發(fā)干，甚至出現(xiàn)為乳糜樣腹瀉。目前認(rèn)為支配子宮的神經(jīng)是沿著宮骶韌帶到達(dá)宮頸處形成多個(gè)神經(jīng)節(jié)，并穿過子宮肌層到達(dá)子宮內(nèi)膜的基底層。研究采用腹腔鏡行子宮動脈阻斷聯(lián)合宮骶韌帶切斷術(shù)治療子宮腺肌病，效果確切，達(dá)到了保留子宮及緩解癥狀的目的。本組研究樣本較小，未對卵巢功能進(jìn)行研究，對于術(shù)后的妊娠時(shí)間以及妊娠危險(xiǎn)率暫無一個(gè)較明確的結(jié)論，還需要長期的隨訪觀察。

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[3]楊紹和.子宮腺肌病致月經(jīng)過多的病理分析[J].臨床輔助檢查，2008，10（187）：100.

編輯/王海靜