摘要：目的 探討治療老年股骨粗隆間骨折伴骨質(zhì)疏松患者選用不同內(nèi)固定方法的療效的比較。方法 選取我科患者123例進行回顧性研究，均為2002年1月～2013年1月治療的老年伴骨質(zhì)疏松性股骨粗隆間骨折患者，其中40例采用動力髖螺釘（DHS）內(nèi)固定，41例采用髓內(nèi)釘固定（PFNA），42例采用股骨近端鎖定鋼板固定（LCP）。結(jié)果 120例患者獲得隨訪，時間為10～24個月，平均為17個月。DHS組總有效率為（71.49%），PFNA組總有效率為（80.0%），LCP組總有效率（80.48%），組間比較差異無統(tǒng)計學意義（P>0.05）。在手術(shù)時間、功能活動、骨折愈合時間等方面組間存在差異，LCP組與PFNA組明顯優(yōu)于DHS組（P<0.05），而LCP組與PFNA組比較差異無統(tǒng)計學意義。內(nèi)固定物折斷等并發(fā)癥發(fā)生率，三組比較有統(tǒng)計學意義（P<0.05）。結(jié)論 老年伴骨質(zhì)疏松性股骨粗隆間骨折采用DHS、PFNA和LCP固定在治療效果上無明顯差異存在，但在手術(shù)時間、功能活動、骨折愈合時間等方面LCP組與PFNA組均優(yōu)于DHS組，而LCP組與PFNA組比較差異無統(tǒng)計學意義。內(nèi)固定物折斷等并發(fā)癥發(fā)生率方面，LCP組優(yōu)于其余兩組，對患者的病情恢復起到更積極的作用。

關(guān)鍵詞：老年骨質(zhì)疏松性股骨粗隆間骨折（DHS）；內(nèi)固定（PFNA）；內(nèi)固定（LCP）；內(nèi)固定

隨著我國人口老齡化進程的增進，老年伴骨質(zhì)疏松疾病的人群在我國逐年增加，其中股骨粗隆間骨折較為常見，對患者的生活質(zhì)量及生命安全構(gòu)成了威脅。股骨粗隆間骨折是指股骨頸基底部至小粗隆水平以上部位的骨折，好發(fā)于老年人。因為老年人常合并血壓、血糖、心血管等內(nèi)科疾病，保守治療常導致病死率上升[1]。本次共選取患者123例，均為2002年1月～2013年1月治療的老年伴骨質(zhì)疏松性股骨粗隆間骨折患者，現(xiàn)將結(jié)果報道如下。

1資料與方法

1.1一般資料 本次共選擇研究對象123例，男62例，女61例，年齡70～90歲，平均（78.81±5.98）歲。按Evans骨折分型方法：Ⅰ型9例，Ⅱ型37例，Ⅲ型39例，Ⅳ型32例，Ⅴ型6例。入院后2～8d安排手術(shù)，平均5d。按治療方法不同分為三組，各組在一般情況上存在可比性，差異無統(tǒng)計學意義（P>0.05）。

1.2方法

1.2.1 PFNA組 暴露股骨大粗隆頂點偏內(nèi)側(cè)開孔，用T型把手向外側(cè)成角6°插入骨髓腔，進導針。沿導針用空心鉆鉆開骨髓，將合適長度的PFNA以柔力插入髓腔。利用交鎖桿和導針固定1枚髖螺釘，以同樣方法固定另1枚自攻股骨頸螺釘于中央偏下，于股骨頸內(nèi)中下部靠近股骨距打入1枚螺旋刀片至頭下2mm處鎖定，穩(wěn)定型用1枚交鎖釘，不穩(wěn)定型用2枚螺釘固定，最后擰入髓內(nèi)釘尾部螺帽。

1.2.2 DHS組 牽引復位滿意后，自大粗隆下2cm處用DHS角度導向器向股骨頸內(nèi)打入1枚導針。確定導針位置及深度，正位片應(yīng)位于股骨頸中間偏下，側(cè)位片應(yīng)位于股骨頸正中，深度距關(guān)節(jié)面5～10mm。測量拉力螺釘長度，調(diào)解絞刀長度，套在導針鉆入擴孔，深度與拉力螺釘長度相近，保留導針，攻絲后旋入拉力螺釘，針尖距股骨頸關(guān)節(jié)面1cm左右，盡量靠近關(guān)節(jié)面，安裝套筒鋼板，擰入針尾加壓螺釘，固定鋼板。透視見：骨折端復位良好，螺釘長度位置合適。

1.2.3 LCP組 取髖關(guān)節(jié)外側(cè)切口，暴露大轉(zhuǎn)子與股骨上端，手法復位骨折斷端。近端子大粗隆向股骨頸采用3～4枚松質(zhì)骨螺釘固定，盡可能復位小轉(zhuǎn)子并股骨近端螺釘固定。于髖關(guān)節(jié)外側(cè)上一塊股骨近端鎖定加壓鈦板，持骨器固定，導針固定并透視調(diào)整前傾角，分別鉆孔、測深，擰入適當長度鎖定鈦釘。透視見骨折端復位良好，內(nèi)固定位置合適。

1.2.4術(shù)后處理 術(shù)后早期指導患肢肌肉功能恢復訓練，6～8w后視骨折愈合情況適當下地負重訓練，對不穩(wěn)定骨折可適當延長下地時間。定期門診復查X片每個月1次，查看骨折愈合情況，骨折愈合后每3個月隨訪1次，直至無活動障礙、可獨立行走。

1.3效果評價 記錄各組術(shù)后并發(fā)癥：切口感染、髖內(nèi)翻畸形愈合、肢體短縮、膝關(guān)節(jié)僵直及內(nèi)固定松動等；負重時間：術(shù)后至下床負重行走的天數(shù)；愈合時間：X線片出現(xiàn)骨折線模糊時間。依據(jù)Harris標準評估髖關(guān)節(jié)功能[2]，即優(yōu)（≥90）分：髖關(guān)節(jié)活動好，無明顯疼痛，生活完全自理；良（80～89分）：髖關(guān)節(jié)活動稍感疼痛，不影響正常工作和生活；可（70～79）：髖關(guān)節(jié)活動受限，活動后疼痛，影響生活及工作；差（≤70）：髖關(guān)節(jié)活動嚴重受限，疼痛嚴重，生活不能自理，內(nèi)固定失敗。

1.4統(tǒng)計學分析 統(tǒng)計學軟件采用SPSS 17.0版，組間計量數(shù)據(jù)采用（x±s）表示，計量資料行t檢驗，組間比較采用方差分析及χ2檢驗，P<0.05差異有統(tǒng)計學意義，P<0.01有顯著差異。

2結(jié)果

2.1本研究對象123患者120例獲得隨訪，3例失訪患者，1例DHS組，1例PFNA組，1例LCP組。隨訪時間為10～24個月，平均為17個月。

組間比較在Harris標準評估（分）、功能恢復優(yōu)良率方面無明顯統(tǒng)計學意義（P>0.05）。但在手術(shù)時間、術(shù)后骨折愈合時間方面三組比較差異有統(tǒng)計學意義（P<0.05）。LCP組與PFNA組明顯優(yōu)于DHS組，LCP組與PFNA組間比較無統(tǒng)計學意義（P>0.05），見表2，表3。

2.2三組患者在髖內(nèi)翻等并發(fā)癥的發(fā)生情況差異有統(tǒng)計學意義（P<0.05）。LCP組的并發(fā)癥的幾率較其余兩組低，而PFNA組術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率明顯低于DHS組，見表4。

3討論

粗隆間骨折多發(fā)于老年人，目前內(nèi)固定手術(shù)方法較多，但較常用的無非動力髖螺釘系統(tǒng)、近端髓內(nèi)針固定系統(tǒng)及鎖定鋼板固定系統(tǒng)。本研究對比三組固定方法分析術(shù)后療效，總結(jié)如下：

3.1近端髓內(nèi)釘組 PFNA為股骨近端髓內(nèi)固定系統(tǒng)，其獨特的外觀近端外翻角度與髓內(nèi)釘設(shè)計，與髖關(guān)節(jié)負重線保持基本一致，更加有益于術(shù)后功能恢復，遠端鎖釘與股骨牢牢鎖住，增強了內(nèi)固定的穩(wěn)定性與防滑脫性，符合股骨近端的解剖結(jié)構(gòu)和生物力學要求[3]。PFNA防旋刀片內(nèi)固定系統(tǒng)特有的頭釘螺旋刀片單片置入，自動鎖定，具有強大的抗旋轉(zhuǎn)能力，穩(wěn)定性強，末端的刀片為多邊形的橫切面，緊密的與周圍骨質(zhì)貼合，增大了接觸面積，同時也避免了因固定不牢靠造成的股骨頭、頸分離[4]，顯著增強了抗切出能力，尤其適用于老年伴骨質(zhì)疏松患者。另外，主釘設(shè)計為空心型，可在閉合情況下穿進，避免了較大的創(chuàng)口及失血量[5]，遠端長形尖端及凹槽設(shè)計，使局部壓力分散，避免了壓力過大導致的再次骨折及內(nèi)固定折斷的發(fā)生。另外，在研究過程中，筆者發(fā)現(xiàn)：對于骨折端位于股骨小粗隆及內(nèi)后側(cè)的患者，應(yīng)適當延長早起恢復訓練，因負重后此處承受壓力最多，對于老年伴骨質(zhì)疏松患者，早起負重易引起再骨折、移位、髖內(nèi)翻及內(nèi)固定物折斷。術(shù)前對骨質(zhì)質(zhì)量、粉碎程度、骨折類型等進行分析很重要，本組研究1例患者由于骨折為不穩(wěn)定型，骨質(zhì)疏松較嚴重，術(shù)后早期功能鍛煉，發(fā)生內(nèi)固定穿出。筆者認為，骨折類型>2.2，Singh指數(shù)<3，Garden指數(shù)<155°，股骨近端ward三角區(qū)骨小梁密度低，即使術(shù)中復位滿意，術(shù)后仍不能早期負重訓練，否則易造成內(nèi)固定失敗。本研究無內(nèi)固定物滑出、松動現(xiàn)象，有1例患者骨折端位于小粗隆處，由于過早負重，加上Singh指數(shù)<3，造成了內(nèi)固定物切出的并發(fā)癥，見圖1。

3.2動力髖螺釘組 DHS即Richards釘，上世紀60～70年代以來得到臨床上廣泛的認可，已成為標準的治療粗隆間骨折內(nèi)固定方式。其固定原理為隨著螺釘?shù)南蛳聰Q入，其位置也逐漸向外下方滑移，對骨折斷端施加壓力，促進解剖復位[6]，頸干角位置良好，利于骨折愈合，符合生物力學方面的要求。但其缺點在于內(nèi)固定對骨折斷端壓力過大，易導致斷端嵌入、患肢縮短等并發(fā)癥，尤其對于老年患有骨質(zhì)疏松、術(shù)后早期下地負重訓練患者，其并發(fā)率大大增加。本研究DHS組即有1例患者并發(fā)患肢縮短畸形。DHS髓外固定系統(tǒng)在固定骨折位置上與其余兩組相比，相對靠外，在承受股骨頸內(nèi)側(cè)皮質(zhì)壓力負荷能力減弱，穩(wěn)定性相對較差[7]。還有，該固定系統(tǒng)可將股骨頭承受的壓力均勻的分散傳遞至股骨上端堅韌的骨皮質(zhì)部，將骨折的剪切力轉(zhuǎn)化為軸向力，然而生物力學方面研究表明：髓外固定系統(tǒng)杠桿臂相對較長，軸向承受負荷能力較差，因此也削弱了該固定的穩(wěn)定性。對于粉碎性骨折尤其是小粗隆骨折位置明顯移位，股骨距的傳導應(yīng)力中斷，螺釘與鋼板固定部位將承受過多壓力，極易發(fā)生內(nèi)固定疲勞性折斷，再骨折。本研究即有1例患者發(fā)生內(nèi)固定疲勞性折斷。還有2例患者發(fā)生髖內(nèi)翻畸形，考慮原因為該組固定系統(tǒng)抗旋轉(zhuǎn)能力、穩(wěn)定性較差，早期活動易造成內(nèi)固定物松動、滑脫現(xiàn)象，見圖2。

3.3鎖定鋼板固定系統(tǒng) LCP為新型鋼板螺釘固定系統(tǒng)，通過有限的接觸性動力加壓鋼板與點式接觸微創(chuàng)內(nèi)固定系統(tǒng)，其外形設(shè)計與股骨近端解剖結(jié)構(gòu)相匹配，術(shù)中無需預彎[8]，使手術(shù)更加簡單化，大大的節(jié)省了手術(shù)時間。鋼板與螺釘緊密鎖定在一起，限制了擰入螺釘?shù)呐ぞ兀葆敯l(fā)生變形、松動機率大大降低，抗滑脫增強，4～5枚螺釘相互成一定角度鉆入股骨頭頸內(nèi)，抗拔出能力增加的同時[9]，也維持了股骨頸干角與前傾角的解剖學角度，防止骨折復位后再移位的困難，無需術(shù)中反復塑形透視，縮短了手術(shù)時間。鋼板近端的鎖定螺釘與拉力螺釘配合加壓孔設(shè)計，使復位后的小粗隆骨折塊固定更加牢固，尤其適用于骨質(zhì)疏松患者，可顯著減少患者臥床時間。因鋼板兩端固定后其固定系統(tǒng)已相當穩(wěn)固，加上螺釘對骨的把持力以及鋼板與螺釘?shù)莫毩⒎€(wěn)定固定系統(tǒng)，使其無需緊貼骨折面，從而保護了骨膜的周圍血運[10]，減少了對軟組織的副損傷，縮短了骨折愈合的時間，也降低了股骨頭缺血性壞死機率的發(fā)生。螺釘通過鋼板上的螺紋牢牢鎖定在接骨板上，使每枚螺釘與接骨板成為一個獨立的穩(wěn)定的固定系統(tǒng)，股骨頸在旋轉(zhuǎn)活動時，其旋轉(zhuǎn)的剪切力和扭轉(zhuǎn)力平均的分配到接骨板上，使每枚螺釘受力均衡，局部受力無顯著性增加，同時，長度足夠的鋼板也可將骨折端承受的壓力負荷分散到遠端與近端骨密度較好的區(qū)域，同時也改變了螺釘?shù)牧?，從而有效的減少了螺釘滑出，鋼板松動、折斷等并發(fā)癥。另外，因股骨頸中下1/3處骨小梁密集，骨質(zhì)強度好，所以近端螺釘位置應(yīng)穿過word三角區(qū)，于股骨頸中下1/3較為可靠。本組有1例患者術(shù)后內(nèi)固定斷裂，考慮與術(shù)中內(nèi)側(cè)皮質(zhì)解剖復位不良、患者骨質(zhì)疏松嚴重、粉碎程度及過早負重訓練有關(guān)，見圖3。

3.4本研究總結(jié) 老年股骨粗隆間骨折采用的手術(shù)方式：動力髖螺釘內(nèi)固定、髓內(nèi)釘固定、股骨近端鎖定鋼板固定均為有效的治療方法，在手術(shù)時間、愈合時間等方面比較，髓內(nèi)釘固定與股骨近端鎖定鋼板固定明顯優(yōu)于動力髖螺釘（DHS），DHS固定更適用于穩(wěn)定型EvansⅠ、Ⅱ型骨折，而LCP固定則對于高齡伴骨質(zhì)疏松的粗隆間粉碎性骨折效果較好，PFNA固定則對于不穩(wěn)定性粗隆間骨折的治療具有骨折愈合時間短，功能恢復較好等優(yōu)勢。臨床上應(yīng)根據(jù)患者的年齡、骨折類型、骨質(zhì)疏松程度等方面綜合考慮，選用效果最佳的手術(shù)固定方式[11]。

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編輯/申磊