摘要：為了保證醫(yī)院的醫(yī)療質(zhì)量和安全，維持其可持續(xù)發(fā)展，醫(yī)院評審不失為一種有效的監(jiān)督管理手段。通過評審不僅可以加強醫(yī)院管理，全面提高管理水平，還能使患者的利益得到最大化保障。根據(jù)衛(wèi)生部于2011年頒布的《三級綜合醫(yī)院評審標準》中有關(guān)病案信息的19條要求，條款的責任人包括急診科、臨床科室和病案科，而住院病案信息則是醫(yī)院統(tǒng)計相關(guān)指標的主要數(shù)據(jù)來源。

關(guān)鍵詞：病案；醫(yī)院評審；統(tǒng)計信息

為了加速醫(yī)院管理的規(guī)范化、促進其內(nèi)涵質(zhì)量的提升，等級醫(yī)院評審工作必須建立一個全方位、系統(tǒng)的、多角度的評價體系，應(yīng)該包括醫(yī)院的公益性、患者的安全、醫(yī)院的管理、醫(yī)療質(zhì)量與管理、護理質(zhì)量與管理、醫(yī)療服務(wù)六大方面。《三級綜合醫(yī)院評審標準（2011版）》（以下簡稱《標準》）中的統(tǒng)計學(xué)指標大部分與病案相關(guān)，如下解釋：

1與病案管理相關(guān)的指標

在《標準》中，影響醫(yī)院評審工作的條例主要有19條，以下主要選取8條：

1.1根據(jù)衛(wèi)生行政部門和《統(tǒng)計法》的相關(guān)規(guī)定，醫(yī)院的各種數(shù)據(jù)報告必須真實可靠，具體包括運行基本狀況、臨床用藥、醫(yī)療技術(shù)、診療信息等工作信息，由此可見病案信息對于醫(yī)院數(shù)據(jù)的提取和管理至關(guān)重要。

1.2對于\"臨床路徑\"的病例，監(jiān)測范圍必須包括診療效果、再手術(shù)率、再住院率、平均住院日、并發(fā)癥、合并癥等。對于符合臨床路徑標準的患者達到入組率大于等于50%，入組完成率大于等于70%。病案統(tǒng)計部門應(yīng)提供這一標準所列出的相關(guān)指標，否則會影響醫(yī)院對臨床科室病種的有效判斷。在當前的公立醫(yī)院改革中，臨床路徑工作的開展對患者安全、醫(yī)院綜合質(zhì)量而言都至關(guān)重要，良好的開展實施可以提供有效的工作模式，一方面能夠降低患者的醫(yī)療費用，減少平均住院日，另一方面利于患者積極主動地配合治療，獲取最佳醫(yī)療服務(wù)。

1.3衛(wèi)計委要求的監(jiān)控手段是單病種管理，在從科室考核向病種管理轉(zhuǎn)變的過程中，當前醫(yī)院的單病種由之前的6個增加到18個，手術(shù)增加到18類，由病案統(tǒng)計部門管理單病種數(shù)據(jù)。

1.4對于病案的管理和使用，要制定和完善相關(guān)的制度和流程，對醫(yī)護人員進行培訓(xùn)，加強病案信息的規(guī)范化管理以利于醫(yī)院的長遠發(fā)展。

1.5制定病歷書寫規(guī)范相關(guān)制度，分為門診、急診和住院三類，病案科、臨床各科、質(zhì)量管理部門必須監(jiān)督檢查病歷書寫，必要時提出相關(guān)建議，并對問題提出改革措施。

1.6尊重每一位患者，對住院的患者建立個人病歷和唯一的索引，包括患者姓名、性別、年齡、身份證號、病史等，這樣可以通過每位患者獨一無二的病案號搜索到自己的相關(guān)就診記錄，為患者就診提供便利，這對病案統(tǒng)計部門提出了更高要求。

1.7對于住院病案首頁，三級醫(yī)師必須簽字，并且列出該患者與本次治療相關(guān)的診斷與手術(shù)、操作名稱。在首頁的診斷必須填寫完整和準確，其中主要的疾病診斷、主要手術(shù)、操作等必須符合衛(wèi)計委與國際疾病分類的要求。

1.8醫(yī)院應(yīng)該加強對病案及信息安全的保護，應(yīng)該建立應(yīng)急預(yù)案機制。必須配備防火、防盜、防濕、防高溫、防塵等設(shè)施，消防器材必須符合消防安全規(guī)范。對病案科的工作人員應(yīng)定期進行消防知識的培訓(xùn)與實踐練習，應(yīng)了解應(yīng)急預(yù)案和處置流程。科室應(yīng)該有專門工作人員進行定期檢查，負責安全管理，及時處理發(fā)現(xiàn)的問題及隱患。

2與日常統(tǒng)計學(xué)相關(guān)的指標

2.1病案科提供的主要指標 ①年住院患者例數(shù)、出院患者例數(shù)、實際占用床日；②住院死亡患者例數(shù)與出院例數(shù)；③住院手術(shù)例數(shù)、死亡例數(shù)；④危重搶救例數(shù)、死亡例數(shù)；⑤惡性腫瘤在手術(shù)前診斷與術(shù)后診斷符合例數(shù)；⑥出院患者平均的住院日；⑦床位的平均工作日；⑧床位使用率；⑨新生兒患者的住院死亡率；⑩床位的周轉(zhuǎn)次數(shù)；○11住院后主要手術(shù)的總例數(shù)、死亡例數(shù)、2w～1個月內(nèi)再住院例數(shù)；○12平均住院日和住院費用；○13單病種的質(zhì)量指標；○14重癥醫(yī)學(xué)（ICU）質(zhì)量監(jiān)測指標等。

2.2可從其他部門獲得的指標 由于工作流程不同，各種統(tǒng)計數(shù)據(jù)的獲得途徑就不同，所以每個醫(yī)院都應(yīng)該建立一個信息統(tǒng)計的匯總總站，這樣才會避免數(shù)據(jù)對頭的發(fā)生。其它部門提供的指標主要包括：①體檢中心、急診科、門診辦公室分別提供的年體檢人數(shù)、年急診人數(shù)、年門診人數(shù)；②各個手術(shù)科室提供的年門診手術(shù)例數(shù)；③急診科提供的危重搶救例數(shù)、死亡例數(shù)；④各個病區(qū)提供的住院患者壓瘡發(fā)生率和嚴重程度；⑤各個病區(qū)提供的手術(shù)后敗血癥；⑥各個病區(qū)提供的輸血或者輸液反應(yīng)率；⑦各個病區(qū)提供的因為用錯藥而引起的患者死亡率；⑧各個病區(qū)提供的醫(yī)院內(nèi)跌倒或者墜床事件發(fā)生率及危害程度；⑨各個病區(qū)提供的呼吸機相關(guān)肺炎發(fā)病率；⑩各個病區(qū)提供的血管導(dǎo)管相關(guān)血流感染率等。

3結(jié)論

三級綜合醫(yī)院的評審可作為國家衛(wèi)生相關(guān)部門、人民群眾評價一所醫(yī)院的好壞的參考，這項工作首先需要醫(yī)院領(lǐng)導(dǎo)班子有足夠的決心，相關(guān)工作人員有信心，其次醫(yī)院自身應(yīng)該規(guī)范并改進自己的管理制度和醫(yī)療質(zhì)量。醫(yī)院的等級評審和其自身整體條件的改善是一個相輔相成、相互促進、雙向互動的過程。信息提供不是醫(yī)院某一個科室的責任，而是每一位成員共同的責任。在醫(yī)院評審的工作上，病案統(tǒng)計部門至關(guān)重要，不僅要向醫(yī)院和衛(wèi)計委及時提供新信息，如主要手術(shù)、單病種控制、住院患者的主要疾病等，而且要提取并整理好各種信息，以備醫(yī)院決策使用。所以，醫(yī)院的領(lǐng)導(dǎo)班子應(yīng)該對病案統(tǒng)計部門的管理和配制高度重視，提高患者病歷的質(zhì)量，并將病歷質(zhì)量歸入管理考核制度之中。

通過等級評審醫(yī)院可以全面提高自身的管理水平，精簡管理程序，大大提高管理效率，最終使患者的利益最大化。

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編輯/申磊