摘要：目的 探討手術(shù)輸血病案質(zhì)量存在的問(wèn)題，促進(jìn)輸血病案相關(guān)管理工作的規(guī)范化，提高醫(yī)院輸血病案的整體質(zhì)量，保障醫(yī)療安全。方法 針對(duì)醫(yī)院輸血病案制定專門(mén)的檢查標(biāo)準(zhǔn)，隨機(jī)抽取本院收集的357份手術(shù)輸血病案，對(duì)其開(kāi)展質(zhì)量分析。結(jié)果 質(zhì)量控制手術(shù)輸血病案主要由手術(shù)護(hù)理記錄、麻醉記錄、手術(shù)記錄以及術(shù)后首次病程記錄這4個(gè)方面構(gòu)成。本次研究的357分手術(shù)輸血病案中，四項(xiàng)內(nèi)容均記錄完整的占58.8%，存在缺陷的有42.2%，其中術(shù)后首次病程記錄的缺陷缺最高，高達(dá)68.3%。結(jié)論 醫(yī)院輸血病案的質(zhì)量直接影響著病案內(nèi)涵的正確表達(dá)，并與醫(yī)院醫(yī)療質(zhì)量的好壞以及醫(yī)療安全性存在密切的關(guān)系，醫(yī)院必須要高度重視輸血案例質(zhì)量管理工作，促進(jìn)醫(yī)療有效性及安全性的提高，盡可能減少醫(yī)療糾紛的發(fā)生。

關(guān)鍵詞：輸血；病案質(zhì)量；缺陷；對(duì)策

輸血案例作為一種醫(yī)療方面的文學(xué)記錄，其目的主要是為了更好地開(kāi)展疾病治療工作，對(duì)接受搶救的患者的具體輸血過(guò)程進(jìn)行全面記錄，該文學(xué)記錄同時(shí)一種法律文書(shū)，具有一定的客觀性[1]。醫(yī)院必須要高度重視手術(shù)輸血病案質(zhì)量管理工作，實(shí)時(shí)監(jiān)督醫(yī)院的臨床用血狀況，保證其安全性。此外，科學(xué)書(shū)寫(xiě)手術(shù)輸血病例對(duì)于患者的醫(yī)療有效性以及醫(yī)務(wù)工作者的合法權(quán)益都具備保障意義，能夠達(dá)到減少醫(yī)療糾紛的目的。本文通過(guò)對(duì)本院357份手術(shù)輸血病案開(kāi)展質(zhì)量控制，發(fā)現(xiàn)良好的質(zhì)量管理能夠促進(jìn)病案內(nèi)涵質(zhì)量的提升，保證醫(yī)療工作的安全可靠，現(xiàn)將具體情況總結(jié)如下。

1資料與方法

根據(jù)我國(guó)衛(wèi)生部頒布的《臨床輸血技術(shù)規(guī)范》、《醫(yī)療機(jī)構(gòu)臨床用血管理辦法（試行）》、《三級(jí)綜合醫(yī)院評(píng)審標(biāo)準(zhǔn)實(shí)施細(xì)則（2011年版）》等文件的相關(guān)要求，隨機(jī)抽取本院2012年三、四季度收集的357份手術(shù)輸血病案，在季末開(kāi)展質(zhì)量控制檢查，重點(diǎn)審查手術(shù)輸血病案的手術(shù)護(hù)理記錄，檢查手術(shù)麻醉記錄，對(duì)手術(shù)結(jié)束后的第一次病程記錄進(jìn)行檢查，分析檢查過(guò)程中發(fā)現(xiàn)的質(zhì)量缺陷，將缺陷項(xiàng)目進(jìn)行總結(jié)統(tǒng)計(jì)。

2結(jié)果

本院三季度的手術(shù)輸血病案共計(jì)187份，其中缺陷病案有76份，占本季質(zhì)量控制總病案的40.6%；本院第四季度的170份手術(shù)輸血病案中，包含的缺陷病案有46份，占本季質(zhì)量控制總案例的27.1%；所有案例均對(duì)手術(shù)護(hù)理事項(xiàng)進(jìn)行了完整的記錄，書(shū)寫(xiě)規(guī)范，，基本無(wú)缺陷，見(jiàn)表1。

3討論

3.1麻醉記錄 醫(yī)院三季度質(zhì)量控制檢查中發(fā)現(xiàn)，麻醉記錄存在不少缺陷，該缺陷類型在總?cè)毕葜姓紦?jù)的比例接近50%，究其原因，通常是因?yàn)獒t(yī)務(wù)人員未能對(duì)輸血量進(jìn)行準(zhǔn)確記錄，或者沒(méi)有及時(shí)對(duì)輸注的血液成分進(jìn)行記錄造成的。之所以會(huì)出現(xiàn)這些問(wèn)題，并不全是麻醉醫(yī)師的責(zé)任，不能單純地認(rèn)為麻醉醫(yī)師缺乏工作責(zé)任心，事實(shí)上這主要是由于部分麻醉工作人員對(duì)于輸血治療的有關(guān)法律規(guī)范缺乏足夠了解引發(fā)的，此外，麻醉醫(yī)師對(duì)于《三級(jí)綜合醫(yī)院評(píng)審標(biāo)準(zhǔn)細(xì)則（2011年版）》內(nèi)關(guān)于輸血管理以及持續(xù)質(zhì)量改進(jìn)的有關(guān)要求并不是很熟悉，這也是導(dǎo)致麻醉記錄缺陷的重要原因?！度?jí)綜合醫(yī)院評(píng)審標(biāo)準(zhǔn)細(xì)則（2011年版）》中的第4章第19節(jié)第3條第三款就明確指出，醫(yī)院在對(duì)手術(shù)麻醉相關(guān)工作進(jìn)行記錄時(shí)必須要同時(shí)對(duì)輸血量和輸血成分開(kāi)展準(zhǔn)確記錄[2]。

3.2手術(shù)記錄 在醫(yī)院三、四季度的質(zhì)量控制檢查中可以發(fā)現(xiàn)，手術(shù)記錄缺陷在兩個(gè)季度中所占據(jù)的比例均比較高，究其原因，通常是因?yàn)獒t(yī)師在記錄相關(guān)項(xiàng)目時(shí)只注重血型、輸血原因、輸血量和血液成分這幾個(gè)內(nèi)容，對(duì)于整個(gè)輸血過(guò)程的記錄較為忽視或者記錄不夠詳細(xì)，單用\"輸血順利\"四個(gè)字進(jìn)行概括，也沒(méi)有對(duì)輸血過(guò)程中的輸血反應(yīng)進(jìn)行描述。根據(jù)《臨床輸血技術(shù)規(guī)范》的相關(guān)要求，在輸血過(guò)程中必須要對(duì)受血者的具體輸血反應(yīng)進(jìn)行嚴(yán)格監(jiān)測(cè)；根據(jù)《三級(jí)綜合醫(yī)院評(píng)審標(biāo)準(zhǔn)實(shí)施細(xì)則（2011年版）》中第4章第19節(jié)第3條的要求，必須要對(duì)輸血治療病程進(jìn)行仔細(xì)記錄，保證記錄項(xiàng)目完整，對(duì)輸血原因、血液成分、血型以及輸血量進(jìn)行全面記錄，對(duì)輸注血液過(guò)程中的患者狀況進(jìn)行實(shí)時(shí)監(jiān)測(cè)，觀察患者是否出現(xiàn)不良反應(yīng)現(xiàn)象[3]。

3.3術(shù)后首次病程記錄 手術(shù)輸血案例中出現(xiàn)缺陷最多的是手術(shù)后第一次病程記錄，造成術(shù)后首次病程記錄缺陷的主要誘因是忽略了對(duì)輸血情況的記錄。將三季度和四季度的質(zhì)量控制檢查結(jié)果進(jìn)行比較，手術(shù)結(jié)束后的第一次病程記錄具有較高的缺陷率，同時(shí)，三季度質(zhì)量控制進(jìn)行檢查結(jié)果進(jìn)行反饋之后，并沒(méi)有促進(jìn)案例質(zhì)量的改善。所以，負(fù)責(zé)質(zhì)量的工作人員必須要在三季度、四季度質(zhì)量控制中實(shí)行重復(fù)查閱，加強(qiáng)首次病程記錄缺陷檢查。研究結(jié)果表明，三、四季度的質(zhì)量控制缺陷病案仍出現(xiàn)在一些醫(yī)院的科室中，究其原因，主要是因?yàn)榕R床醫(yī)師未能充分了解輸血治療有關(guān)法律法規(guī)，也沒(méi)有全面掌握輸血管理以及持續(xù)質(zhì)量改進(jìn)工作中的關(guān)鍵內(nèi)容，科室大多數(shù)住院醫(yī)師都未能正確認(rèn)識(shí)首次病程記錄工作，錯(cuò)誤地以為輸血情況只需在手術(shù)記錄中記錄即可，沒(méi)有在首次病程記錄中進(jìn)行重復(fù)記錄。

4對(duì)策

4.1加強(qiáng)病案環(huán)節(jié)質(zhì)量管理 醫(yī)院可以增加病案環(huán)節(jié)質(zhì)量管理，加強(qiáng)病理時(shí)限檢查工作，達(dá)到及時(shí)發(fā)現(xiàn)缺陷的目的，以便在較短時(shí)間內(nèi)將缺陷有效消除，確保輸血案例的內(nèi)涵質(zhì)量有效提升，盡可能減少缺陷發(fā)生率。醫(yī)院應(yīng)利用計(jì)算機(jī)系統(tǒng)實(shí)現(xiàn)對(duì)24h前接受手術(shù)治療的輸血病患病案號(hào)的實(shí)時(shí)調(diào)取，通過(guò)網(wǎng)絡(luò)系統(tǒng)實(shí)現(xiàn)質(zhì)量控制，對(duì)手術(shù)記錄和手術(shù)結(jié)束后的第一次病程記錄中患者的輸血情況進(jìn)行詳細(xì)記錄，分析檢查過(guò)程中發(fā)現(xiàn)的問(wèn)題，并將這些問(wèn)題進(jìn)行有效反饋，及時(shí)告知醫(yī)生工作站，臨床醫(yī)師到達(dá)工作站時(shí)，及時(shí)彈出提示窗口，提醒醫(yī)師出現(xiàn)病理缺陷，提示信息應(yīng)包括患者姓名、病案號(hào)、缺陷項(xiàng)目以及缺陷內(nèi)容。接著，制定科學(xué)的輸血治療記錄模板，假如輸血治療記錄項(xiàng)目不夠完善，系統(tǒng)不得給予保存記錄，并給予相應(yīng)提示，提醒操作人員將內(nèi)容補(bǔ)充完整。有效的病案環(huán)節(jié)質(zhì)量管理能夠?qū)K末質(zhì)量控制進(jìn)行有效補(bǔ)充，醫(yī)院必須要對(duì)病案形成過(guò)程開(kāi)展實(shí)時(shí)監(jiān)督控制，促進(jìn)病案內(nèi)涵質(zhì)量的切實(shí)提高[4]。

4.2培養(yǎng)輸血風(fēng)險(xiǎn)防范意識(shí) 醫(yī)院必須要重視對(duì)醫(yī)務(wù)人員的培訓(xùn)工作，將《病歷書(shū)寫(xiě)基本規(guī)范》、《醫(yī)療事故處理?xiàng)l例以及《三級(jí)綜合醫(yī)院評(píng)審標(biāo)準(zhǔn)實(shí)施細(xì)則（2011年版）》等法律規(guī)范以及實(shí)施細(xì)則認(rèn)真分析給醫(yī)院工作人員聽(tīng)，使他們?nèi)媪私夂驼莆障嚓P(guān)法律知識(shí)，提高法律意識(shí)，培養(yǎng)證據(jù)意識(shí)，并提升其自我保護(hù)意識(shí)；其次，建立臨床輸血管理委員會(huì)，專門(mén)負(fù)責(zé)輸血風(fēng)險(xiǎn)防范的相關(guān)培訓(xùn)工作，每隔一段時(shí)間就要組織醫(yī)務(wù)人員參加臨床科學(xué)用血培訓(xùn)，引導(dǎo)醫(yī)務(wù)人員進(jìn)行規(guī)范輸血，盡可能減少輸血過(guò)程中出現(xiàn)的風(fēng)險(xiǎn)[5]。輸血工作在整個(gè)臨床治療過(guò)程中占據(jù)重要位置，同時(shí)也具有一定的風(fēng)險(xiǎn)性，手術(shù)輸血對(duì)于輸血治療工作的有效性有著十分重要的影響，而且在手術(shù)輸血過(guò)程中出現(xiàn)的風(fēng)險(xiǎn)也相對(duì)比較復(fù)雜，所以，醫(yī)院必須要高度重視輸血病案的內(nèi)涵質(zhì)量控制。在進(jìn)行手術(shù)輸血記錄時(shí)必須要盡量做到規(guī)范化，注意規(guī)范輸血操作流程，醫(yī)務(wù)工作者應(yīng)嚴(yán)格遵循相關(guān)標(biāo)準(zhǔn)，按照要求開(kāi)展手術(shù)輸血工作記錄，達(dá)到提高輸血案例內(nèi)涵質(zhì)量，保障醫(yī)患雙方合法權(quán)益的目的，避免醫(yī)療糾紛。

參考文獻(xiàn)：

[1]鄒孟群，陳建江.輸血病案質(zhì)量與醫(yī)療安全[J].中國(guó)病案，2010，14（03）：32-33.

[2]王曉陽(yáng).1600份病案質(zhì)控管理前后對(duì)比分析[J].中國(guó)病案.2011，18（05）：85-86.

[3]趙明.分析缺陷案例提高病案書(shū)寫(xiě)質(zhì)量[J].中國(guó)病案，1011，18（20）：105-106.

[4]鐘春平，申衛(wèi)東，李彬.臨床輸血病歷規(guī)范性調(diào)查與分析[J].中國(guó)衛(wèi)生質(zhì)量管理，2010，8（05）：8-9.

[5]杜淑英，顧躍靜，王全虹，等.從案例分析中引發(fā)病案終末質(zhì)控的思考[J].中國(guó)病案，2010，17（06）：18-19.

編輯/孫杰