摘要：目的 本文主要是觀(guān)察難治性腹水的大量放腹水的療效及安全性。方法 對(duì)65例肝硬化難治性腹水患者采用大量排放腹水加輸注白蛋白的方法進(jìn)行治療，采用常規(guī)護(hù)理、心理護(hù)理、管道護(hù)理、健康指導(dǎo)等措施，需要時(shí)使用速尿防止誘發(fā)肺水腫，觀(guān)察腹水消退情況，進(jìn)行比較分析。結(jié)果 50例患者腹水消退，無(wú)并發(fā)癥。結(jié)論 大量放腹水加白蛋白輸注對(duì)治療難治性腹水是行之有效的，可迅速緩解患者癥狀、縮短療程、減少并發(fā)癥。嚴(yán)密的病情觀(guān)察，良好而周到的護(hù)理是保障治療成功的關(guān)鍵。

關(guān)鍵詞：難治性腹水；放腹水；白蛋白；肝硬化

肝硬化合并難治性肝腹水形成原因及形成機(jī)制較為復(fù)雜，臨床上需要進(jìn)行腹腔穿刺放液、經(jīng)靜脈肝內(nèi)門(mén)體分流術(shù)等處理，以延長(zhǎng)患者生存時(shí)間和提高生活質(zhì)量，為最終肝臟移植提供條件。

1 資料和方法

1.1一般資料 50例患者中，男38例，女12例，年齡40～59歲，其中35例為乙肝后肝硬化腹水，15例為酒精性肝硬化腹水，臨床上伴有困乏無(wú)力，納差，腹脹，腹痛，雙下肢水腫，呼吸困難等表現(xiàn)，根據(jù)腹部B超、腹部CT、肝功、乙肝兩對(duì)半、腹水化驗(yàn)等確診。

1.2方法 采用大量排放腹水加輸注白蛋白方法?；颊呷“肱P位或臥位，2%利多卡因局麻下經(jīng)臍與左側(cè)髂前上棘連線(xiàn)中外1/3處穿刺排放腹水，速度以自然流出或緩慢抽出為宜，每次于1～2h內(nèi)排放腹水約4000～6000mL，同時(shí)給滴注人血白蛋白40～60g，速度應(yīng)快些，60滴/min左右，以維持有效血容量，防止血液循環(huán)紊亂。術(shù)后加壓包扎，術(shù)中應(yīng)注意嚴(yán)格無(wú)菌操作，排放腹水2次/w，放腹水4次后，腹水可基本消除，留樣送檢。術(shù)后應(yīng)用螺內(nèi)酯等維持治療，術(shù)中及術(shù)后注意觀(guān)察血壓、心率等情況，復(fù)查血、尿常規(guī)、肝功、腎功、電解質(zhì)、腹部B超及CT等。

1.3療效判定 顯效：患者治療后腹脹狀況明顯減輕或消失，呼吸、循環(huán)功能明顯改善，腹水減少80%以上>2w；有效：患者治療后腹脹狀況減輕，呼吸、循環(huán)功能明顯改善，腹水減少50%以上>1w；無(wú)效：患者癥狀沒(méi)有明顯變化或加重，腹水減少時(shí)間低于1w。

2 結(jié)果

2.1治療效果對(duì)比 治療組顯效16例，有效7例，患者總有效率達(dá)到92%；對(duì)照組顯效8例，有效11例，患者總有效率達(dá)到76%，治療組總有效果率明顯高于對(duì)照組，差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05），見(jiàn)表1。

2.2臨床指標(biāo)對(duì)比 治療組患者的總膽紅素、清蛋白、血鈉、血鉀變化狀況與對(duì)照組比較存在明顯差異（P<0.05）。

3 護(hù)理

3.1心理護(hù)理肝硬化腹水患者常因病程長(zhǎng)、病情反復(fù)，對(duì)侵入性操作較恐懼，護(hù)士應(yīng)主動(dòng)向患者及家屬介紹置管的目的、方法、優(yōu)點(diǎn)、注意事項(xiàng)等，以消除患者的緊張恐懼心理，對(duì)其提出的問(wèn)題耐心解釋?zhuān)榻B成功病例，使其樹(shù)立戰(zhàn)勝疾病的信心，以最佳的心態(tài)配合治療護(hù)理。

3.2置管前護(hù)理術(shù)前為患者做好血常規(guī)、凝血功能、肝腎功能、心電圖、B超等檢查。調(diào)節(jié)室溫，遮擋患者，囑其排盡小便，為患者測(cè)腹圍、稱(chēng)體重、測(cè)血壓脈搏。檢查患者穿刺部位，清潔局部皮膚，墊多頭帶于腹后備用。囑患者在放液或治療時(shí)有不適及時(shí)告知。

3.3置管后護(hù)理

3.3.1放液護(hù)理放腹水過(guò)程中嚴(yán)密監(jiān)測(cè)生命體征，觀(guān)察有無(wú)頭暈、惡心、心悸、氣喘、面色蒼白等癥狀，一旦出現(xiàn)應(yīng)立即停止放液并對(duì)癥處理，放液速度不宜過(guò)快，以防腹壓驟降。大量放液時(shí)，邊放腹水邊將多頭帶自上而下逐層束緊。記錄放腹水的量、性質(zhì)、顏色，標(biāo)本及時(shí)送檢。本組30例患者放腹水過(guò)程中均無(wú)不適主訴。

3.3.2引流管護(hù)理穿刺處用3M透明貼覆敷蓋，便于觀(guān)察。保持局部敷料干燥，密切觀(guān)察穿刺點(diǎn)有無(wú)滲液、滲血，每日用安爾碘消毒皮膚，更換敷貼，如有滲出、污染及時(shí)更換。引流袋每天更換。引流管妥善固定，患者起床活動(dòng)時(shí)將引流管用別針固定在患者衣服上，應(yīng)保持引流管、引流袋不高與穿刺點(diǎn)水平，也可將中心靜脈導(dǎo)管開(kāi)關(guān)關(guān)上。加強(qiáng)巡視、觀(guān)察，嚴(yán)格交接班，防止管道扭曲、受壓、滑脫。引流不暢時(shí)指導(dǎo)患者變換體位，調(diào)整導(dǎo)管深度，用注射器抽適量生理鹽水緩慢注入、反復(fù)沖吸，直到通暢。

3.3.3病情觀(guān)察放液后指導(dǎo)患者平臥休息24h，嚴(yán)密觀(guān)察生命體征、神志等改變，聽(tīng)取患者主訴，監(jiān)測(cè)血清電解質(zhì)和酸堿度的變化，防止肝性腦病、功能性腎衰竭的發(fā)生。每日晨起排便后在同一部位測(cè)腹圍、體重，準(zhǔn)確記錄出入量，了解腹水消長(zhǎng)情況。

3.4其他指導(dǎo)患者多臥床休息，以增加肝、腎血流量。大量腹水者可取半臥位，以使利于呼吸運(yùn)動(dòng)，避免劇烈咳嗽、打噴嚏等使腹壓突然增高的因素。飲食以高熱量、高蛋白、高維生素、易消化食物為宜，肝硬化腹水患者常伴有食管胃底靜脈曲張，應(yīng)忌粗糙、辛辣、刺激、帶殼刺的食物，細(xì)嚼慢咽，少量多餐，溫?zé)釣橐恕ｂc限制在500～800mg/d（氯化鈉1.2～2.0g），進(jìn)水限制1000ml/d左右，包括食物中的水分。

4 討論

肝硬化合并難治性肝腹水是一種常見(jiàn)的肝硬化病癥，在臨床治療過(guò)程中較為棘手，對(duì)患者的正常生活和生命安全有非常嚴(yán)重的威脅。該疾病患者1年存活率僅為25%，嚴(yán)重低于其他疾病的生存率。肝硬化合并難治性肝腹水主要是由于肝硬化時(shí)門(mén)脈高壓和低蛋白血癥導(dǎo)致的一種疾病，可以導(dǎo)致患者機(jī)體內(nèi)的舒血管物質(zhì)增加，造成患者周?chē)茏枇哟螅瑢?dǎo)致有效血漿不足。這種狀況很容易引起機(jī)體內(nèi)調(diào)節(jié)代謝系統(tǒng)的阻塞，導(dǎo)致鈉、水潴留，造成出現(xiàn)腹水現(xiàn)象。

肝硬化合并難治性肝腹水患者在臨床中主要表現(xiàn)為肝腹水時(shí)除腹部大量腹水致腹部膨隆外，還常伴有雙下肢水腫；常有發(fā)熱、腹痛、大便次數(shù)增多等腹腔刺激癥狀；肝硬化腹水患者亦可能與消化道出血、肝性腦病等其他合并癥同時(shí)出現(xiàn)，應(yīng)有貧血、神志精神不正常等癥狀。肝硬化合并難治性肝腹水在長(zhǎng)期得不到改善的情況下很容易出現(xiàn)自發(fā)性腹膜炎、肝腎綜合征、上消化道出血等急癥，對(duì)患者的生命安全造成威脅。因此，加強(qiáng)對(duì)患者及時(shí)治療對(duì)患者治療效果具有非常好的促進(jìn)作用。

在本次治療中，醫(yī)護(hù)人員通過(guò)對(duì)患者癥狀進(jìn)行全面分析，對(duì)患者病情進(jìn)行全方位控制。醫(yī)師通過(guò)傳統(tǒng)治療對(duì)患者代謝進(jìn)行調(diào)節(jié)，對(duì)患者并發(fā)癥進(jìn)行控制等，有效減輕了患者的病情。與此同時(shí)，治療組醫(yī)師還通過(guò)腹水處理及無(wú)菌處理對(duì)患者腹水進(jìn)行引出，改善了患者腎臟功能，增加了利尿反應(yīng)，對(duì)患者代謝具有非常好的促進(jìn)效果，每次放腹水后輸注白蛋白降低了肝性腦病的發(fā)生幾率。在本次治療的過(guò)程中，治療組患者治療者總有效率達(dá)到92%，總膽紅素（64.0±42.5）μmol/L、清蛋白（29.8±5.6）g/L、血鈉（135.6±2.6）mmol/L、血鉀（4.1±0.3）mmol/L；對(duì)照組患者治療者總有效率達(dá)到76%，總膽紅素（91.8±37.2）μmol/L、清蛋白（22.9±4.5）g/L、血鈉（126.1±1.5）mmol/L、血鉀（3.4±1.2）mmol/L，兩組差異均具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。腹水超濾濃縮回輸腹腔治療頑固性腹水雜志有報(bào)道，但是無(wú)菌技術(shù)要求極高，容易并發(fā)腹腔感染。放腹水及輸注人血白蛋白對(duì)肝硬化合并難治性肝腹水簡(jiǎn)單易行，對(duì)基層醫(yī)院比較實(shí)用。

該療法的臨床意義主要是緩解患者癥狀，降低腹腔壓力，改善肝臟血液供應(yīng)，減少自發(fā)性腹膜炎的發(fā)生等。研究發(fā)現(xiàn)：肝硬化患者胃容量和擴(kuò)張性明顯降低，大量排放腹水后可增加空腹胃容量，提高胃擴(kuò)張性，并減輕早飽感，增加能量吸收，糾正營(yíng)養(yǎng)不良狀態(tài)；腹腔壓力增加對(duì)于右心室的影響大于左心室，大量排放腹水后可出現(xiàn)右心室心肌收縮性、順應(yīng)性提高，心輸出量短時(shí)間增加。

綜上所述，放腹水及輸注人血白蛋白對(duì)肝硬化合并難治性肝腹水患者治療具有較好的促進(jìn)作用，不能能夠有效改善患者的臨床指標(biāo)，而且可以減少患者不良癥狀，所以值得在臨床中進(jìn)行深入研究和推廣[1-2]。

參考文獻(xiàn)：

[1]劉慧濤.肝硬化合并難治性肝腹水的臨床診治探討[J].中國(guó)實(shí)用醫(yī)藥，2011（21）：120.

[2]魏倫收，蘇紅.肝硬化難治性腹水的治療現(xiàn)狀[J].國(guó)際消化病雜志，2009，29（2）：93-94.

編輯/蘇小梅