摘要：目的 通過觀察小青龍湯治療過敏性鼻炎的臨床療效，進一步闡明兒童過敏性鼻炎的發(fā)病機理和小青龍湯治療過敏性鼻炎的作用機制。方法 選擇60例過敏性鼻炎患兒，按照完全隨機設(shè)計，采用隨機數(shù)字表的分組方法，分為中藥治療組和西藥對照組各30例。中藥治療組給予口服中藥配方顆粒小青龍湯加味治療，1劑/d，早晚各1袋。西藥對照組給予口服氯雷他定片，體重>30kg：10 mg qd； 體重≤30kg：5mg qd。2w1個療程結(jié)束，使用2個療程。每組治療前、治療后2w及治療后4w分別觀察兩組鼻局部癥狀及體征，進行記分比較及療效評定。結(jié)果 治療后2w和4w，治療組、對照組兩組臨床療效比較均無顯著性差異（P>0.05）。結(jié)論 中藥配方顆粒小青龍湯加味治療兒童過敏性鼻炎對癥狀體征的改善程度較氯雷他定無明顯差異，其臨床療效相近。

關(guān)鍵詞：過敏性鼻炎；兒童；小青龍湯；氯雷他定

過敏性鼻炎（A11ergic rhinitis，AR）是由IgE介導通過釋放組織胺、激肽類和白三烯等誘發(fā)的鼻粘膜I型變態(tài)反應。其典型癥狀是清水樣涕、鼻癢、鼻塞、噴嚏，晝夜交替。近年來由于全球氣候變化、環(huán)境污染以及室內(nèi)裝修材料中甲醛、苯等有害物質(zhì)嚴重超標等因素，AR的發(fā)病率呈逐年增高趨勢，被視為\"21世紀的流行病\"[1]，全球約20%的人群深受其擾[2]。在我國兒童中，AR的患病率約為10%[3，4]。研究已證實，兒童過敏性鼻炎對下呼吸道炎性疾病的發(fā)生、發(fā)展、轉(zhuǎn)歸及嚴重程度均有重要作用[5]，成為影響兒童生長發(fā)育和生活質(zhì)量的主要鼻部疾病。盡管治療AR的藥物有著不同程度的臨床療效，但副作用明顯、療效不持久等問題，成為制約其進一步發(fā)展的瓶頸。古老的中醫(yī)藥以其副作用小、療效持久等特點，得到越來越多臨床醫(yī)師的青睞。本研究旨在觀察中藥配方顆粒小青龍湯在控制過敏性鼻炎臨床癥狀方面的作用。

1 資料與方法

1.1 一般資料 病例選自2013年4月～2014年6月福建中醫(yī)藥大學附屬第三人民醫(yī)院兒科門診AR患兒60例，按完全隨機設(shè)計的方法分組，將60例AR患兒從1開始到60編號，從隨機數(shù)字表中的任一行任一列開始，依次讀取三位數(shù)作為一個隨機數(shù)錄于編號下，然后將全部隨機數(shù)從小到大編序號（數(shù)據(jù)相同的按先后順序編序號），規(guī)定序號1～30為中藥治療組（A組），序號31～60為西藥對照組（B組）。中藥治療組男性患兒16例，女性患兒14名，平均年齡（6.60±2.12）歲，病程（3.10±1.45）年；西藥對照組男性患兒17例，女性患兒13名，平均年齡（7.20±1.29）歲，病程（3.50±1.08）年。所有病例均符合2004年蘭州中華醫(yī)學會耳鼻咽喉科分會制定的《變應性鼻炎的診治原則和推薦方案》中過敏性鼻炎的診斷標準和《中醫(yī)診斷學》教科書制定的\"風寒犯肺證\"的辨證要點[6]。兩組在年齡、病程分布上經(jīng)兩樣本T檢驗均無顯著性差異（P>O.05），在性別、病情分布上經(jīng)卡方檢驗均具有可比性（P>O.05）。

納入標準：①符合上述西醫(yī)診斷標準和中醫(yī)辨證要點；②年齡4～12歲患兒；③患兒在其法定監(jiān)護人簽署知情同意書的條件下被納入研究；④初次就診時處于過敏性鼻炎發(fā)作期。

排除標準：①已經(jīng)或正在接受其它有關(guān)治療，可能影響本研究的效應指標觀測者；②合并有心、肝、腎和造血系統(tǒng)等嚴重危及生命的原發(fā)性疾病以及精神病患兒；③依從性不良，不配合診療、隨訪者。

退出標準：①用藥過程中出現(xiàn)其他疾病影響藥效觀察；②患兒未能按規(guī)定劑量、次數(shù)、療程用藥超過3d；③試驗期間合并使用可能影響本實驗觀察的藥物；④嚴重不良事件；⑤研究對象要求退出；⑥研究者認為研究對象有必要終止本項研究。

1.2方法

1.2.1觀察西藥對照組、中藥治療組在治療前、治療后2w、治療后4w后鼻局部癥狀和體征的變化。觀察中藥治療組與西藥對照組兩組療效的差異。

1.2.2方法 ①中藥治療組：口服\"全成分\"中藥配方顆粒小青龍湯加味（藥物組成：蜜麻黃6g，桂枝5g，細辛、干姜各2g，法半夏6g，白芍15g，五味子4.5g，辛夷、蒼耳子各9g，炙甘草3g），北京康仁堂藥業(yè)有限公司生產(chǎn)，1劑/d，早晚各1袋，用沸后80℃以上熱水100～200ml沖調(diào)，充分攪拌溶化，溫度適宜后搖勻服用。2w1個療程。使用2個療程。②西藥對照組：口服氯雷他定片（開瑞坦），10mg/片，上海先靈葆雅制藥有限公司），體重>30kg：10 mg qd； 體重≤30kg：5mg qd。2w1個療程， 同樣使用2個療程。

1.3 療效評價 于治療后2w和4w各進行一次評價，根據(jù)2004年蘭州中華醫(yī)學會耳鼻咽喉科分會學術(shù)會議制定的《變應性鼻炎的診治原則和推薦方案》療效評定標準評定[12]：根據(jù)癥狀和體征記分評定療效，記分方法：（治療前總分-治療后總分）÷治療前總分 ×100%≥66%為顯效， 65%～26%為有效，≤25%為無效。

1.4記分法參照以下標準

1.4.1 癥狀分級記分標準 見表1。

1.4.2 體征分級記分標準 下鼻甲與鼻底、鼻中隔緊靠，見不到中鼻甲，或中鼻甲黏膜息肉樣變、息肉形成，記錄為3分；下鼻甲與鼻中隔（或鼻底）緊靠，下鼻甲與鼻底（或鼻中隔）之間尚有小縫隙，記錄為2分； 鼻甲輕度腫脹，鼻中隔、中鼻甲尚可見，記錄為1分。

1.5統(tǒng)計方法 測定的數(shù)據(jù)均以（x±s ）表示，以SPSS 13.0統(tǒng)計軟件包分析。計量資料組內(nèi)對照、組間對照采用t檢驗，計數(shù)資料用χ2檢驗。

2 結(jié)果

2.1 觀察兩組治療后2w的臨床療效 見表2。

研究結(jié)果表明：經(jīng)卡方檢驗，兩組的療效無顯著性差異（P=0.541，P>0.05）。

2.2 觀察兩組治療后4周的臨床療效 見表3。

研究結(jié)果表明：經(jīng)χ2檢驗，兩組的療效無顯著性差異（P=0.739，P>0.05）。結(jié)論：中藥配方顆粒小青龍湯加味治療兒童過敏性鼻炎對癥狀體征的改善程度較氯雷他定無明顯差異，其臨床療效相近。

3討論

兒童過敏性鼻炎也稱兒童變應性鼻炎，指易感患兒接觸變應原后主要由特異性IgE介導的鼻黏膜非感染性炎性疾病，屬于中醫(yī)學\"鼻鼽、鼽水\"的范疇。清代沈金鰲《雜病源流犀燭·卷二十三·鼻病源流》解釋為：\"鼻鼽者，鼻流清涕也。\"對于鼻鼽的病因病機，歷代醫(yī)家各抒己見，代表性的有運氣學說、寒邪致病學說、火熱致病學說、外寒內(nèi)熱學說、正氣虛衰學說等。運氣學說主要揭示氣候變化超過人體的適應限度而導致疾病的發(fā)生，特別是當今空氣污染日益加劇，粉塵、有害化學氣體等經(jīng)鼻吸入，使肺失清肅而發(fā)病。寒邪致病學說主張寒邪是鼻鼽發(fā)生的最主要因素。如《景岳全書》云：\"凡由風寒鼻塞者，以寒閉腠理，則經(jīng)絡壅塞而多鼽嚏\"。與此相反，火熱致病學說則認為鼻鼽的最主要病因為火熱之邪。外寒內(nèi)熱學說如趙帥龍[7]認為外感風寒是小兒鼻鼽的主要誘因，小兒為\"純陽\"之體，風寒入里易化熱，致寒熱虛實錯雜，病情纏綿，故小兒鼻鼽常反復發(fā)作。亦有正氣虛衰學說，該派醫(yī)家以\"虛\"字立論，認為\"邪之所湊，其氣必虛\"，正氣不足是鼻鼽的根本致病因素。如鄭彥等[8]認為過敏性鼻炎以肺氣虛者為主，脾虛為次，而小兒以脾虛型為主。同時也有人認為內(nèi)有水濕、痰飲之\"夙根\"，每遇外邪引觸，是鼻鼽發(fā)病的主要原因[9]?，F(xiàn)在大多數(shù)觀點認為，鼻鼽的發(fā)生以臟腑虛損，正氣不足，風寒、異氣之邪侵襲鼻竅為主要病機。邪正相爭，正氣抗邪外出，故噴嚏連連；外邪乘襲，影響肺金的通調(diào)水道功能，津液停聚，壅塞鼻竅，故鼻塞流涕。風寒犯肺，其竅不利是小兒鼻鼽的主要病因病機。鼻鼽的發(fā)作是內(nèi)外因共同作用的結(jié)果，外邪侵襲為外因，體質(zhì)因素則為內(nèi)因，故治療當針對病機，內(nèi)外兼顧，多以益氣固衛(wèi)，疏表通竅為治療大法。本著急則治標，緩則治本的原則，發(fā)作期應祛除誘因，控制癥狀，以治標為要，常用疏風散寒法，選用的方劑有桂枝湯、蒼耳子散、辛夷散等；緩解期應調(diào)理全身，調(diào)節(jié)體質(zhì)，以治本為主，常用益氣溫補法，多選用玉屏風散、補中益氣湯、金匱腎氣丸等補益肺、脾、腎之方劑。

小青龍湯出自漢代張仲景所著《傷寒論》，功效解表散寒，溫肺化飲，主治外感風寒、內(nèi)停水飲之咳喘證。水飲的致病特點是隨氣機升降.無處不到，鼻流清涕也屬于\"水飲\"的范疇。鼻鼽之疾，乃肺脾素虛，內(nèi)有停飲，復外感風寒所致，其病因病機與小青龍湯證之咳喘相吻，《金匱要略》云：\"病痰飲者，當以溫藥和之\"，根據(jù)中醫(yī)\"異病同治\"的理論在此用之，效果亦佳。方中麻黃、桂枝祛風散寒以解表邪，且麻黃又能宣發(fā)肺氣，桂枝可化氣行水；干姜、細辛溫肺化飲，兼助麻、桂解表祛邪；肺氣本虛，若純用辛溫發(fā)散，恐耗傷肺氣，故佐以五味子斂肺養(yǎng)陰、白芍和營養(yǎng)血；半夏滌痰蠲飲；炙甘草既可益氣和中，又能調(diào)和諸辛散酸收之品。可加蒼耳子、辛夷增強宣通鼻竅的作用。全方配伍嚴謹，散中有收，開中有合，使風寒解，水飲去，兼固表調(diào)營衛(wèi)，又有溫通鼻竅之功效。

作為IgE介導的免疫性疾病，AR發(fā)病與許多因素有關(guān)，病因繁雜，既有內(nèi)在的遺傳基礎(chǔ)，又受到環(huán)境、感染等多種外在因素的影響，現(xiàn)代藥理研究證實，小青龍湯能降低AR豚鼠血清中的IgE水平，抑制炎性變態(tài)反應，其抗炎作用具有劑量依賴性[10]。對I型變態(tài)反應的速發(fā)相反應（acute-phase reaction，APR）和遲發(fā)相反應（Late-phase reaction，LPR） 均有選擇性的抑制作用。其通過抑制過敏介質(zhì)釋放，抑制補體活性，以及對游離組胺的拮抗作用抑制APR[11]；小青龍湯可顯著抑制粒細胞巨噬細胞集落刺激因子與血小板活化因子所致的嗜酸性粒細胞脫顆粒，通過抑制嗜酸性粒細胞的功能[12]，改善毛細血管通透性，緩解鼻粘膜充血水腫情況從而抑制LPR。劉志嚴 [13]在觀察小青龍湯對AR大鼠血漿白細胞介素-4 （interleukin-4，IL-4）含量和干擾素-γ（interferon-γ，IFN-γ）含量影響的研究中顯示AR大鼠血清中IL-4、IFN-γ水平明顯異常，而應用小青龍湯治療可以使這一異常得到糾正，從而推斷小青龍湯治療AR的作用機制之一可能是通過降低IL-4含量和提高IFN-γ含量，從而減輕鼻黏膜變應性炎癥。王樹鵬[14]等認為小青龍湯可能通過降低IL-4信使核糖核酸（IL-4mRNA）的表達水平，間接降低IL-4含量。

中藥配方顆粒是近年來興起的一種藥物配方，它是將傳統(tǒng)的單味中草藥材在高科技下加工提取、濃縮、干燥等多種工序而研制出的中藥單味配方顆粒，水沖服即可。研究結(jié)果表明，中藥配方顆粒小青龍湯加味治療兒童AR的臨床療效與抗組胺藥相當，對AR患兒的噴嚏、流涕、鼻塞、鼻癢等癥狀均有明顯的抑制作用，在一定程度上改善了AR患兒的鼻部體征，提示加味小青龍湯可能通過中藥單味配方顆粒各藥理成份對免疫器官、免疫細胞以及炎癥介質(zhì)等的多方位的綜合影響而發(fā)揮其抗過敏、抗炎的作用，結(jié)合中藥配方顆粒本身療效穩(wěn)定，克服了傳統(tǒng)湯劑因煎煮方法不當而造成的療效差異，且服用量小，攜帶方便，兒童依從性高，更有利于臨床進行各項療效觀察。

參考文獻：

[1]宋美娜，盧寧，董萌，等.過敏性鼻炎中西醫(yī)治療進展.中國現(xiàn)代藥物應用，2008，2（11）：109-110.

[2]Incorvaia C， Masieri S， Scurati S ，et al.The current role of sublingual immunotherapy in the treatment of allergic rhinitis in adults and children[J]. J Asthma Allergy， 2011，4：13-7.

[3]Asher MI，Montefort S，Bjorksten B，et a1.Worldwide time trends in the prevalence of symptoms of asthma， allergic rhinoconjunctivitis，and eczema in childhood：ISAAC Phases One and Three repeat multicountry cross-sectional surveys[J].Lancet，2006，368：733-743.

[4]Kong WJ，Chen JJ，Zheng ZY，et a1.Prevalence of allergic rhinitis in 3-6-year-old children in Wuhan of China[J].Clin Exp Allergy，2009，39：869-874.

[5]中華耳鼻咽喉頭頸外科雜志編輯委員會鼻科組，中華醫(yī)學會耳鼻咽喉頭頸外科學分會鼻科學組、小兒學組，中華兒科雜志編輯委員會.兒童變應性鼻炎診斷和治療指南（2010年，重慶）. 中華耳鼻咽喉頭頸外科雜志，2011，46（1）：7-8.

[6] 中華耳鼻咽喉頭頸外科雜志編輯委員會，中華醫(yī)學會耳鼻咽喉科分會. 變應性鼻炎的診治原則和推薦方案（2004年，蘭州）. 中華耳鼻咽喉頭頸外科雜志，2005，40（3）：166-167.

[7] 趙帥龍.兒童過敏性鼻炎中醫(yī)分型論治體會.中國中醫(yī)急癥，2009，18（8）：1362-1363.

[8] 鄭彥，李明珍.中西醫(yī)結(jié)合治療變應性鼻炎308例的體會[J].中國中西醫(yī)結(jié)合耳鼻咽喉科雜志，2000，8（3）：139.

[9]鄂永安.小青龍湯合卡介苗多糖核政治療變應性鼻炎8O例[J].陜西中醫(yī)，2003，24（12）：1093.

[10]李家樂，陳寶田.小青龍湯抗過敏性鼻炎的實驗研究.熱帶醫(yī)學雜志，2011，11（2）：131-133. [11] Nagai.小青龍湯對實驗型變態(tài)反應的影響[J].和漢醫(yī)學雜志，2000，17（2）：49-58.

[12] OKUBO Y.漢方藥對人體嗜酸性粒細胞生理功能的影響[J].和漢醫(yī)藥學雜志，1997，11（7）：485-489.

[13]劉志嚴.小青龍湯對變應性鼻炎大鼠IL-4和IFN-γ含量的影響[J].遼寧中醫(yī)藥大學學報，2011，13（10）：249-251.

[14]王樹鵬，郭小東，張麗艷.小青龍湯及其加味方對變應性鼻炎大鼠L-4和L-4mRNA表達的影響[J].中藥藥理與臨床，2006，22（1）：8.

編輯/王海靜