摘要：目的 探討早期吞咽障礙篩查及康復(fù)護理對腦干梗死患者的影響。方法 對50例腦干梗死患者采用Gugging吞咽功能評估表（Gugging Swallowing Screen，GUSS）進行評估，并對存在吞咽障礙的患者進行相應(yīng)的飲食指導(dǎo)及康復(fù)訓(xùn)練。結(jié)果 35例存在吞咽障礙，經(jīng)過康復(fù)訓(xùn)練，出院時存在吞咽障礙的患者為19例。未因肺炎、營養(yǎng)不良等并發(fā)癥導(dǎo)致死亡。結(jié)論 對腦干梗死患者早期進行GUSS吞咽障礙篩查及康復(fù)護理，可改善預(yù)后。

關(guān)鍵詞：腦干梗死；吞咽障礙；康復(fù)護理

吞咽障礙是腦卒中后的常見并發(fā)癥之一，腦干梗死急性期吞咽障礙的發(fā)生率約為22～65%[1]。吞咽障礙常常導(dǎo)致患者誤吸、肺部感染、脫水、營養(yǎng)不良以及產(chǎn)生進食恐懼、抑郁等，顯著影響患者康復(fù)及預(yù)后，并增加病死率。本研究主要是對急性腦干梗死致吞咽障礙患者早期采用Gugging吞咽功能評估表，進行評估，并對存在吞咽障礙的患者進行相應(yīng)的飲食指導(dǎo)及康復(fù)訓(xùn)練，觀察臨床療效。

1資料與方法

1.1一般資料 本組50例患者為我科2013年2月～2014年2月收治的腦干梗死患者，其中男28例，女22例；平均年齡（64.2±5.8）歲，均MRI診斷明確符合2001年第5次全國腦血管病診斷標準。

1.2方法 患者在意識清醒、能配合接受評估時，立即接受床邊GUSS篩查，發(fā)現(xiàn)吞咽障礙的患者則進行飲食指導(dǎo)及康復(fù)護理干預(yù)，出院前重復(fù)GUSS篩查。GUSS篩查由經(jīng)過培訓(xùn)的康復(fù)護士進行，分間接吞咽測試和直接吞咽測試兩個部分

1.3 GUSS篩查方法

1.3.1間接吞咽測試 首先讓患者取至少60°坐位，然后按下列步驟進行測試。①觀察患者是否有能力保持15min注意力。②患者能咳嗽或清嗓子2次。③吞咽口水成功。④無流口水。⑤囑患者發(fā)A、O等音，聲音正常，無含糊、微弱、嘶啞、過水聲等改變。每項記1分，順利完成上述測試計5分，繼續(xù)進行直接吞咽測試。若無法完成間接吞咽測試，則評估終止。

1.3.2直接吞咽測試 直接吞咽測試按糊狀食物、液體食物、固體食物順序進行測試。首先給予患者1/3～1/2勺糊狀食物，觀察患者下列指標并計分。①吞咽：不能，計0分；延遲（糊狀、液體>2s，固體>10s）計1分；成功吞咽，計2分。②咳嗽（不自主）：在吞咽前、吞咽時、吞咽后3min出現(xiàn)咳嗽計0分，無咳嗽計1分。③流口水：出現(xiàn)流口水計0分，無流口水計1分。④聲音改變：有聲音改變計0分，無聲音改變計1分。連續(xù)3～5次，若沒有異常，則計5分并進入液體食物評估，若出現(xiàn)異常則終止評估。液體食物評估為依次給予3、5、10、20ml水， 若無異常則液體食物評估為依次給予3、5、10、20ml水， 若無異常則至給予50ml水，要求患者以最快速度飲入，評分標準同糊狀食物。若無異常，則計5分并進入固體食物評估，若出現(xiàn)異常則終止評估。固體食物評估時給予小片面包， 時間限制在10s，重復(fù)5次。評分標準同糊狀食物。順利完成沒有任何癥狀，則計5分，完成評估。

1.3.3 GUSS得分評價標準 直接和間接吞咽測試總計20分，依次進行，每一部分測試不滿5分的則不再進行下一步。評分標準：20分為無吞咽障礙；15～19分為輕微吞咽障礙；10～14分為中度吞咽障礙；0～9分為嚴重吞咽障礙。

1.4康復(fù)護理

1.4.1飲食指導(dǎo) ①食物種類選擇：根據(jù)GUSS評估得分進行相應(yīng)的食物種類選擇。GUSS評分為20分的患者，可進食各種正常食物。15～19分的患者，進食濃而軟的食物；10～14分的患者，進食不含固體顆粒、基本不需咀嚼的食物；0～9分的患者8例，禁止經(jīng)口進食。②進食體位及方法指導(dǎo)：每次進食前擺好體位，能坐起的患者取端坐位，不能坐起的患者取30～60°半坐臥位，偏癱側(cè)肩部墊起，喂食者位于患者健側(cè)。選用較表淺的小勺子，每勺約3～5ml，將食物置于患者健側(cè)口腔，給予足夠時間，確定患者安全吞咽后，方可再次喂食。如出現(xiàn)氣促、咳嗽等吞咽困難或誤吸癥狀，立即停止并做相應(yīng)處理。進食5～6次/d，少量多餐為宜。

1.4.2吞咽功能訓(xùn)練 ①口咽活動度訓(xùn)練：訓(xùn)練者將勺子放于患者口唇上、下、左、右位置，指導(dǎo)患者伸舌舔勺，并進行咀嚼動作，以鍛煉舌肌、咀嚼?。蛔龉娜?、笑、吹氣、吮手指動作，以鍛煉顳肌、喉部內(nèi)收肌。以上訓(xùn)練1～2次/d，20～30min/次，可根據(jù)患者病情適當進行增減。②咽部刺激：用冰凍的棉棒蘸少許水或食醋，刺激患者的軟腭、舌根及咽后壁，然后做空口吞咽動作。訓(xùn)練3次/d，5～10min/次。

1.4.3出院前指導(dǎo) 對于出院時仍然存在吞咽障礙的患者除繼續(xù)給予相應(yīng)的飲食指導(dǎo)外，要求患者定期到醫(yī)院進行營養(yǎng)狀態(tài)評估。帶有鼻飼管的患者定期更換鼻飼管。定期進行吞咽評估，以確定是否更改飲食或停止管飼。大部分出院患者有口服藥，指導(dǎo)患者采取合理的給藥途徑或給藥方法。另外，教會家屬和陪護人員掌握窒息的急救處理。

2結(jié)果

第一次接受床邊GUSS篩查后發(fā)現(xiàn)本組患者中，存在吞咽障礙的患者35例，占所有患者的70%，得分20分者15例，15～19分者18例，10～14分者10例，0～9分者7例，其中0～9分者全部發(fā)生墜積性肺炎，10～19分者28例中有17例發(fā)生墜積性肺炎，均治療后恢復(fù)。出院前重復(fù)GUSS篩查，得分20分者31例，15～19分者11例，10～14分者6例，0～9分者2例。

3討論

本組患者第1次篩查時吞咽障礙發(fā)生率為60%。吞咽障礙最大的危害是誤吸，約有1/3的患者會因此而發(fā)生肺炎。盡管吞咽障礙的發(fā)生率高、危害性大，但是目前國內(nèi)臨床工作中對吞咽障礙的認識普遍不足，一定程度上影響了患者的康復(fù)。吞咽功能評估及治療是腦卒中治療指南中的重要組成部分，早期發(fā)現(xiàn)吞咽障礙是降低肺部并發(fā)癥等風險的前提。目前臨床評定吞咽功能障礙的金標準為X線透視下或內(nèi)鏡下吞咽功能檢查，該方法需要專業(yè)的設(shè)備和場所，對于病情危重、生命體征不平穩(wěn)的患者并不適合。而床邊吞咽功能評估簡單、實用、且具有較高的預(yù)測效率，在國外通常由有經(jīng)驗的護士對新入院的患者進行床邊吞咽障礙的篩查。目前常用的評估方法為洼田飲水實驗，但該法僅以吞咽時間和嗆咳為評價標準，相對較為粗糙。本研究使用的GUSS篩查由奧地利語言治療師Trapl等[3]編制。他使用GUSS對50例急性腦卒中患者進行了評估，并與內(nèi)鏡下吞咽功能檢查相比較，結(jié)果發(fā)現(xiàn)其敏感性為100%，特異性為50%～69%，陽性預(yù)測率為74%～81%，陰性預(yù)測率為100%。在本研究中對70%患者存在吞咽障礙，其中68.6%出現(xiàn)墜積性肺炎，說明在腦干梗死患者中吞咽困難是常見病發(fā)癥，且會增加墜積性肺炎的發(fā)生；而經(jīng)過早期評估干預(yù)可明顯改善吞咽困難，提示早期Gugging吞咽功能評估，同時積極干預(yù)對腦干梗死患者有益。

參考文獻：

[1]Bours GJ，Speyer R，Lemmens J，et al. Bedside screening tests vs.videofluroscopy or fibreoptic endoscopic evaluation of swallowing to detect dysphagia in patients with neurological disorders：systematicreview[J]. J Adv Nurs，2009，65（3）：477-493.

[2]Trapl M，Enderle P，Nowotny M，et al. Dysphagia bedside screening for acute-stroke patients：the gugging swallowing screen[J].Stroke，2007，38（11）：2948-2952.

編輯/申磊