摘要：目的 總結(jié)超高齡股骨頸骨折患者人工髖關(guān)節(jié)置換的圍手術(shù)期處理方法及療效。方法 2008年10 月～2013 年10月對(duì)20例股骨頸骨折的超高齡患者（年齡≥86歲），采用有效的圍手術(shù)期綜合處理和人工髖關(guān)節(jié)置換手術(shù)。結(jié)果 20例患者均安全渡過(guò)圍手術(shù)期，術(shù)后早期出現(xiàn)并發(fā)癥6例。結(jié)論 個(gè)體化的圍手術(shù)期綜合處理是超高齡股骨頸骨折患者人工髖關(guān)節(jié)置換手術(shù)的有效保障。

關(guān)鍵詞：超高齡；股骨頸骨折；髖關(guān)節(jié)置換術(shù)；圍手術(shù)期

2003年10 月～2013 年10月對(duì)20例股骨頸骨折的超高齡患者（年齡≥86歲） ，采用有效的圍手術(shù)期綜合處理和人工髖關(guān)節(jié)置換手術(shù)，所有患者均安全渡過(guò)圍手術(shù)期，現(xiàn)報(bào)告如下。

1資料與方法

1.1一般資料 本組20例，男9例，女11例，年齡86～103歲，平均90.5 歲。骨折類(lèi)型： 新鮮骨折16例，陳舊骨折4例。GardenIII型8例，GardenIV型12例。合并疾?。喝朐狠o助檢查提示各系統(tǒng)功能異常共16例，其中單臟器功能異常9例，二個(gè)臟器功能異常5例，3個(gè)或3個(gè)以上臟器功能異常2例，受損器官為心血管、肺、肝、胃腸、腎、腦、前列腺等。

1.2術(shù)前處理

1.2.1術(shù)前患者行全身檢查，詳細(xì)采集現(xiàn)病史及既往史。除住院常規(guī)檢查外，針對(duì)性完善其它專(zhuān)項(xiàng)檢查，如：動(dòng)態(tài)心電圖、心臟彩超、腹腔臟器彩超、顱腦MRI、動(dòng)脈血?dú)夥治觥⒎喂δ軝z測(cè)等。綜合分析患者各項(xiàng)臨床指標(biāo)，評(píng)估患者健康狀況及手術(shù)耐受程度。入院后及時(shí)進(jìn)行心理指導(dǎo)，消除患者恐懼不安情緒，樹(shù)立康復(fù)信心。

1.2.2及時(shí)請(qǐng)相關(guān)內(nèi)科及麻醉科會(huì)診，指導(dǎo)治療，評(píng)估病情；相關(guān)檢查安全指標(biāo)：高血壓患者血壓<160/90 mmHg，腦卒中史患者血壓需保持穩(wěn)定，防止血壓過(guò)低出現(xiàn)再梗塞，血壓過(guò)高出現(xiàn)再出血情況發(fā)生；正規(guī)胰島素治療控制圍手術(shù)期血糖，術(shù)前空腹血糖控制在8 mmol/L以下；練習(xí)吹氣球等改善肺功能，動(dòng)脈血?dú)夥治鯬aO2>60 mmHg，PaCO2<45 mmHg，F(xiàn)EV1/FVC%>70%；加強(qiáng)營(yíng)養(yǎng)、糾正貧血，血紅蛋白達(dá)到100g/ L，血漿白蛋白達(dá)到30g/L以上，如貧血、低蛋白血癥較重必要時(shí)行輸血、輸?shù)鞍准m正。

1.2.3常規(guī)予以抗骨質(zhì)疏松治療，口服鈣劑及骨化三醇膠囊、鼻噴鮭魚(yú)降鈣素鼻噴劑、阿侖膦酸鈉等治療；監(jiān)測(cè)患者凝血功能、D-二聚體、纖維蛋白原降解產(chǎn)物等，了解患者凝血功能情況；抗凝治療，術(shù)前評(píng)估有無(wú)臟器出血風(fēng)險(xiǎn)，如無(wú)臟器出血風(fēng)險(xiǎn)均常規(guī)使用低分子肝素皮下注射抗凝治療，并于術(shù)前24 h停用，如既往有腦出血等病史則禁用抗凝治療，并囑患者加強(qiáng)下肢肌肉等長(zhǎng)收縮，促進(jìn)血液循環(huán)；有吸煙嗜好患者全部囑其停止吸煙；保持腸道通暢，防止大便干結(jié)，術(shù)前12 h予以清潔灌腸，防止麻醉后腸道松弛排出腸道宿便。

1.3手術(shù)方法 采用腰硬聯(lián)合麻醉或氣管插管全身麻醉。術(shù)前30 min常規(guī)使用頭孢類(lèi)廣譜抗生素（頭孢皮試過(guò)敏者使用克林霉素）預(yù)防感染。手術(shù)入路：采用改良前外側(cè)切口，切口長(zhǎng)度半髖關(guān)節(jié)置換組為10～14cm，全髖關(guān)節(jié)置換組為12～16 cm。手術(shù)方式：人工全髖關(guān)節(jié)置換5例，人工半髖關(guān)節(jié)置換15例。術(shù)中正確選用假體大小、型號(hào)，準(zhǔn)確把握假體安裝方位。切口內(nèi)置負(fù)壓引流管。手術(shù)時(shí)間半髖關(guān)節(jié)置換組為30～45 min，全髖關(guān)節(jié)置換組為45～70 min。輸血量：5例全髖關(guān)節(jié)置換術(shù)中均輸濃縮紅細(xì)胞2～4 U，2例半髖關(guān)節(jié)置換術(shù)后輸濃縮紅細(xì)胞2 U。

1.4術(shù)后處理 術(shù)后防旋鞋固定患肢于外展中立位。術(shù)后24 h內(nèi)使用抗生素預(yù)防感染，必要時(shí)不超過(guò)48 h；術(shù)后10 h開(kāi)始使用抗凝藥物；心電監(jiān)護(hù)+指脈氧監(jiān)測(cè)至少24 h，持續(xù)低流量吸氧，保持血氧飽和度96%以上；術(shù)后繼續(xù)保持血壓穩(wěn)定，胰島素控制血糖，術(shù)后保持空腹血糖控制在10 mmol/L以下，以免血糖過(guò)高影響術(shù)口愈合；密切監(jiān)測(cè)電解質(zhì)情況，及時(shí)糾正電解質(zhì)紊亂；麻醉恢復(fù)后即開(kāi)始行踝泵訓(xùn)練及下肢肌肉等長(zhǎng)收縮鍛煉，嚴(yán)密觀察患者意識(shí)、言語(yǔ)、活動(dòng)等情況，防止心腦血管疾病發(fā)生或發(fā)展；術(shù)后第2 d半坐臥位，加強(qiáng)拍背，促進(jìn)排痰；半髖關(guān)節(jié)置換組術(shù)后4～7 d助行器輔助下下床行走，全髖關(guān)節(jié)置換組術(shù)后1 w左右助行器輔助下床，患肢部分負(fù)重，囑患者術(shù)后禁止做下蹲、盤(pán)腿、坐矮凳等動(dòng)作。

2結(jié)果

全部患者均安全渡過(guò)手術(shù)期。無(wú)血管、神經(jīng)損傷。術(shù)后出現(xiàn)早期并發(fā)癥3例，其中1例95歲男性患者于術(shù)后當(dāng)日發(fā)生急性左心衰伴肺水腫，搶救有效；1例90歲女性患者術(shù)后發(fā)生腦梗塞，手術(shù)對(duì)側(cè)肢體功能下降，及時(shí)請(qǐng)神經(jīng)內(nèi)科會(huì)診后，病情明顯好轉(zhuǎn)；另有1例98歲男性患者于術(shù)后當(dāng)日發(fā)生急性肺栓塞，予以對(duì)癥治療，溶栓、抗凝等處理后，患者痊愈出院。20例患者于術(shù)后4～14 d助行器輔助下下床行走。

3討論

隨著社會(huì)老齡化人群的日益增多，超高齡股骨頸骨折的患者越來(lái)越多。高血壓、心臟病、糖尿病或偏癱等全身性疾病在超高齡患者中尤為多見(jiàn)，患者外傷后如長(zhǎng)期臥床將極易出現(xiàn)墜積性肺炎、褥瘡等多種并發(fā)癥[1]。人工髖關(guān)節(jié)置換術(shù)可達(dá)到解除髖關(guān)節(jié)疼痛、改善關(guān)節(jié)活動(dòng)的目的，可早期下地活動(dòng)，減少長(zhǎng)期臥床的并發(fā)癥的優(yōu)點(diǎn)[2]。

3.1術(shù)前準(zhǔn)備 術(shù)前加強(qiáng)管理，提高手術(shù)耐受能力。患者術(shù)前多伴有髖關(guān)節(jié)劇烈疼痛，可使用皮膚牽引帶牽引固定患肢緩解疼痛；常規(guī)予以抗骨質(zhì)疏松治療、根據(jù)患者情況選擇性抗凝治療，早期預(yù)防血栓形成；及時(shí)、有效治療基礎(chǔ)疾病，加強(qiáng)臥床期間護(hù)理工作，綜合評(píng)估機(jī)體對(duì)手術(shù)及麻醉的耐受情況。超高齡老人人工髖關(guān)節(jié)置換手術(shù)指征：符合身體重要器官的7項(xiàng)安全標(biāo)準(zhǔn)[3]：①全身無(wú)活動(dòng)性感染灶；②無(wú)精神障礙，能配合治療；③關(guān)節(jié)周?chē)∪饧×V級(jí)IV級(jí)以上；④同側(cè)膝、踝、足無(wú)明顯畸形和功能障礙；⑤無(wú)嚴(yán)重骨質(zhì)疏松癥；⑥血紅蛋白>100 g/L；⑦血漿白蛋白>30 g/L。高血壓患者血壓需<160/90 mmHg，腦卒中史患者血壓需保持穩(wěn)定，防止血壓過(guò)低出現(xiàn)再梗塞，血壓過(guò)高出現(xiàn)再出血情況發(fā)生；正規(guī)胰島素治療控制圍手術(shù)期血糖，術(shù)前空腹血糖控制在8 mmol/L以下[4]；練習(xí)吹氣球等改善肺功能，動(dòng)脈血?dú)夥治鯬aO2>60 mmHg，PaCO2<45 mmHg，F(xiàn)EV1/FVC%>70%。

3.2手術(shù)方式選擇 超高齡股骨頸骨折患者行人工髖關(guān)節(jié)置換手術(shù)需由經(jīng)驗(yàn)豐富的麻醉醫(yī)師協(xié)助術(shù)中麻醉管理，并由經(jīng)驗(yàn)豐富的骨科醫(yī)生完成手術(shù)操作，以減少麻醉與手術(shù)時(shí)間，減少手術(shù)失血量，并及時(shí)有效地處理術(shù)中突發(fā)意外情況。人工全髖關(guān)節(jié)置換術(shù)與人工半髖關(guān)節(jié)置換術(shù)各有利弊，需根據(jù)患者具體性個(gè)性化選擇手術(shù)方案[5]。如患者一般情況良好，無(wú)較嚴(yán)重基礎(chǔ)疾病，評(píng)估手術(shù)創(chuàng)傷及麻醉對(duì)患者影響性較低，無(wú)明顯骨質(zhì)疏松情況，盡量選擇行人工全髖關(guān)節(jié)置換術(shù)，以避免由于人工半髖關(guān)節(jié)置換術(shù)后發(fā)生髖臼軟骨磨損和中心性脫位等并發(fā)癥情況發(fā)生。對(duì)體質(zhì)較弱、生存期限較短或全身情況較差、伴有多種內(nèi)科疾病但可耐受手術(shù)，而髖臼退行病變輕、沒(méi)有嚴(yán)重骨質(zhì)疏松，可選擇人工半髖關(guān)節(jié)置換術(shù)。手術(shù)過(guò)程中，尤其是骨銼擴(kuò)髓過(guò)程中應(yīng)加強(qiáng)血壓、呼吸、心電等監(jiān)控，防止低血壓及脂肪栓塞情況突發(fā)。

3.3術(shù)后康復(fù)訓(xùn)練 超高齡股骨頸骨折患者在麻醉、手術(shù)創(chuàng)傷等刺激情況下，原有基礎(chǔ)疾病極易加重，術(shù)后應(yīng)更加重視一般情況觀察，加強(qiáng)生命體征監(jiān)測(cè)，控制基礎(chǔ)疾病。術(shù)后24 h內(nèi)使用抗生素預(yù)防感染，必要時(shí)不超過(guò)48 h；術(shù)后早期（12～24 h內(nèi)）使用抗凝藥物預(yù)防深靜脈血栓；術(shù)后防旋鞋固定患肢于外展中立位，麻醉恢復(fù)后即開(kāi)始行踝泵訓(xùn)練及下肢肌肉等長(zhǎng)收縮鍛煉，嚴(yán)密觀察患者意識(shí)、言語(yǔ)、活動(dòng)等情況，防止心腦血管疾病發(fā)生或發(fā)展；術(shù)后加強(qiáng)拍背，促進(jìn)排痰，半髖關(guān)節(jié)置換組術(shù)后4～7 d助行器輔助下下床行走，全髖關(guān)節(jié)置換組術(shù)后1 w左右助行器輔助下床，囑患者術(shù)后禁止做下蹲、盤(pán)腿、坐矮凳等動(dòng)作。

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編輯/肖慧