摘要：目的 觀察腹腔鏡下進(jìn)行膽囊、闌尾聯(lián)合同孔多臟器切除的臨床效果。方法 選取我院2010年5月～2014年5月收治的腹腔鏡下行膽囊+闌尾聯(lián)合同孔切除術(shù)患者38例，對(duì)他們的臨床資料進(jìn)行回顧性分析。結(jié)果 38例患者全部順利完成手術(shù)，沒(méi)有發(fā)生中轉(zhuǎn)開(kāi)腹，也沒(méi)有嚴(yán)重并發(fā)癥發(fā)生。結(jié)論 在腹腔鏡下行膽囊+闌尾聯(lián)合同孔多臟器切除術(shù)，具有微創(chuàng)、高效、靈活的特點(diǎn)，可以一次性切除兩種或者多種病灶，不增加患者痛苦，減少了醫(yī)療費(fèi)用。

關(guān)鍵詞：腹腔鏡；膽囊；闌尾

腹腔鏡膽囊切除術(shù)（LC）由于具有損傷小、恢復(fù)快的優(yōu)勢(shì)而成為膽囊切除術(shù)最理想方式。而LC聯(lián)合闌尾同孔切除術(shù)，也因?yàn)檫@種優(yōu)點(diǎn)而受到臨床醫(yī)生及患者的青睞。臨床上膽囊疾病+闌尾炎患者聯(lián)合手術(shù)，要嚴(yán)格把握手術(shù)指征[1]。本研究選取我院膽囊良性疾病聯(lián)合慢性或者急性闌尾炎患者38例，在腹腔鏡下聯(lián)合切除術(shù)，臨床效果理想，報(bào)告如下

1 研究病例及方法

1.1研究病例 本組患者38例均為我院外科2010年5月～2014年5月收治的膽囊聯(lián)合闌尾切除術(shù)患者，其中男23例，女15例，年齡28～65歲，平均（48.5±6.2）歲，38例患者中，有4例合并高血壓、3例合并糖尿病。

1.2方法 38例患者確診后，對(duì)于有合并癥的患者先進(jìn)行基礎(chǔ)疾病治療，待基礎(chǔ)疾病病情得到有效控制后方能進(jìn)行手術(shù)。由于這類疾病患者病情牽涉到多項(xiàng)學(xué)科，術(shù)前要邀請(qǐng)相關(guān)專業(yè)臨床醫(yī)生進(jìn)行會(huì)診，共同協(xié)商手術(shù)方法，明確是否適合行膽囊聯(lián)合闌尾多臟器切除術(shù)，如有必要，也可邀請(qǐng)其他專業(yè)的臨床醫(yī)師共同完成手術(shù)，讓手術(shù)順利實(shí)施，同時(shí)避免并發(fā)癥發(fā)生。可先將膽囊切除，對(duì)膽囊床進(jìn)行止血后，把切除的膽囊放于右肝葉膈下面。將觀察鏡移到劍突下，取平臥往左傾斜體位，沿著結(jié)腸帶找出闌尾，將其提起，使用電刀或者超聲刀沿著闌尾系膜和闌尾交界處切斷，同時(shí)將系膜至闌尾根部進(jìn)行分離，使用扎線結(jié)扎根部，在五毫米位置將闌尾切斷，于觀察鏡下將闌尾和膽囊取出。

2 結(jié)果

全部患者均順利完成手術(shù)，沒(méi)有發(fā)生中轉(zhuǎn)開(kāi)腹，也沒(méi)有嚴(yán)重并發(fā)癥發(fā)生。

3 討論

3.1嚴(yán)格選擇患者 對(duì)患者病情明確后，若發(fā)現(xiàn)患者感染發(fā)展較快，此時(shí)大網(wǎng)膜容易把感染灶包住，嚴(yán)重的還會(huì)形成膿腫。因此，術(shù)前必須進(jìn)行B超檢查，再?zèng)Q定手術(shù)方法，這樣可以減少中轉(zhuǎn)開(kāi)腹的機(jī)會(huì)。通常來(lái)說(shuō)，一旦確診為急性闌尾炎，就應(yīng)立即手術(shù)，急性膽囊炎或者膽囊結(jié)石通常要在發(fā)病后的2～3d內(nèi)進(jìn)行手術(shù)，因?yàn)檫@個(gè)時(shí)間段局部水腫粘連不嚴(yán)重，方便操作。若闌尾或者膽囊炎癥比較嚴(yán)重，腹腔炎的范圍較大，在闌尾炎與膽囊炎不同時(shí)發(fā)病情況下，這時(shí)一般要先處理急性感染灶[2]。若不存在膽囊結(jié)石癥狀且有較好的膽囊形態(tài)，那么，膽囊切除指征就不明確，只要對(duì)其隨訪就可。存在以下情況，就可斷定為腹腔鏡下膽囊、闌尾聯(lián)合切除術(shù)的禁忌癥：膽囊實(shí)性存在占位性病變；發(fā)生急性壞疽性或者穿孔性闌尾炎；存在其他腹腔鏡手術(shù)禁忌癥。

3.2嚴(yán)格把握手術(shù)適應(yīng)癥和操作原則 通過(guò)臨床實(shí)踐研究證實(shí)，在腹腔鏡下是可以同時(shí)、同孔進(jìn)行多臟器手術(shù)的，但操作者要嚴(yán)格把握手術(shù)適應(yīng)癥，劃分手術(shù)主次。首先要先處理好主要病變，再盡量聯(lián)合手術(shù)對(duì)其他較次要的腹部疾病進(jìn)行治療。腹腔鏡多臟器手術(shù)，一大部分患者主要的臨床癥狀為結(jié)石性膽囊炎，只有先進(jìn)行腹腔鏡膽囊切除術(shù)后，才可考慮其他手術(shù)。開(kāi)展腹腔鏡膽囊切除術(shù)同時(shí)、同孔多臟器聯(lián)合手術(shù)，要加強(qiáng)注意污染手術(shù)及無(wú)菌手術(shù)，避免因?yàn)楦骨荤R同時(shí)多臟器手術(shù)引發(fā)污染，擴(kuò)大了感染范圍，提高感染發(fā)生率。例如碰到急性化膿性膽囊炎患者，這時(shí)所要進(jìn)行的手術(shù)就是感染性手術(shù)，具有高難度、高風(fēng)險(xiǎn)的特點(diǎn)，這種情況下若同時(shí)進(jìn)行多臟器手術(shù)勢(shì)必會(huì)擴(kuò)大腹腔污染范圍，提高患者感染發(fā)生率[3]。由此，要進(jìn)行多臟器手術(shù)，一般應(yīng)在膽囊沒(méi)有發(fā)生嚴(yán)重急性炎癥情況下進(jìn)行。本組患者膽囊+闌尾切除術(shù)，均沒(méi)有發(fā)生感染或者其他并發(fā)癥，手術(shù)均獲得成功。臨床上對(duì)于不能明確診斷是否為腫瘤癌變患者，不倡議在腹腔鏡下同時(shí)進(jìn)行多臟器手術(shù)。

腹腔鏡膽囊切除術(shù)在同時(shí)、同孔情況下進(jìn)行多臟器聯(lián)合術(shù)，打破了傳統(tǒng)單項(xiàng)、單次手術(shù)的局限性，雖然創(chuàng)傷范圍有所增加，但仍然具有安全、高效、微創(chuàng)的特點(diǎn)，在很大程度上減少了患者的痛苦，而且患者身體恢復(fù)快。通過(guò)一次性麻醉就可同時(shí)完成兩項(xiàng)或者多項(xiàng)手術(shù)，患者無(wú)需在治愈完一種疾病后再次入院治療另一種疾病，減少了再次住院時(shí)間，也為患者節(jié)省了醫(yī)藥費(fèi)。腹腔鏡膽囊切除術(shù)同時(shí)進(jìn)行多臟器手術(shù)，雖然需要較高的操作水平，但所需要的手術(shù)時(shí)間仍然不用很長(zhǎng)，本研究聯(lián)合闌尾切除術(shù)的平均時(shí)間為一個(gè)小時(shí)，和單純的腹腔鏡膽囊切除術(shù)比較，術(shù)后住院時(shí)間及患者恢復(fù)正常生活、工作時(shí)間不存在明顯差異。

3.3手術(shù)技術(shù)要點(diǎn)分析 在腹腔鏡下進(jìn)行多臟器手術(shù)，操作者和助手必須熟練掌握操作技術(shù)，特別是在完成切開(kāi)、縫合及打結(jié)這幾項(xiàng)技術(shù)時(shí)，要緊密配合，確保腹腔鏡手術(shù)中不出現(xiàn)意外情況。若有些聯(lián)合手術(shù)比較復(fù)雜，要邀請(qǐng)有關(guān)科室的專業(yè)醫(yī)師親自參與，對(duì)手術(shù)進(jìn)行指導(dǎo)。腹腔鏡膽囊切除術(shù)同時(shí)、同孔進(jìn)行多臟器手術(shù)，要以不給患者增加痛苦為前提，盡量利用腹腔鏡膽囊切除術(shù)的原戳孔，若手術(shù)操作難度確實(shí)很大，不可再繼續(xù)，在這樣的情況下，可增加一個(gè)或者兩個(gè)0.5～1cm的戳孔，保證順利完成手術(shù)。通常來(lái)說(shuō)，使用腹腔鏡膽囊切除術(shù)的手術(shù)方式和體位均可完成上腹部手術(shù)，若有必要，也可按照手術(shù)不同的需求，靈活變動(dòng)手術(shù)戳孔。若患者身高比較矮，可以不對(duì)腹腔鏡位置進(jìn)行調(diào)整，適當(dāng)增加體位斜臥位。一旦完成腹腔鏡膽囊切除術(shù)后進(jìn)行下腹部手術(shù)時(shí)，為了充分暴露手術(shù)視野，可頭低足高10°～15°。進(jìn)行下腹部手術(shù)時(shí)，要常規(guī)留置尿管，避免穿刺給膀胱造成損傷，而進(jìn)行上腹部手術(shù)時(shí)，如有必要可在術(shù)中留置胃管[4]。

3.4腹腔鏡下聯(lián)合切除膽囊及闌尾的優(yōu)勢(shì)分析 ①腹腔鏡聯(lián)合切除膽囊及闌尾手術(shù)，通過(guò)單次麻醉、單次手術(shù)就可同時(shí)切除兩種病灶，不但讓腹腔鏡手術(shù)的微創(chuàng)、高效特點(diǎn)得以充分體現(xiàn)，不增加患者痛苦，縮短住院時(shí)間，而且還無(wú)需增加穿刺孔，擴(kuò)大了手術(shù)范圍。而且腹腔鏡手術(shù)可有效緩解因粘連性腸梗阻引發(fā)的一種慢性腹痛，降低術(shù)后并發(fā)新粘連的發(fā)生率；②患者術(shù)后由于降低了腸粘連的發(fā)生率，減少了腹部手術(shù)留下的瘢痕，對(duì)保持腹部美觀具有重要意義；③此種手術(shù)方法可為患者節(jié)省醫(yī)藥費(fèi)，只要嚴(yán)格把握腹腔鏡聯(lián)合手術(shù)指征，這種手術(shù)方式可安全、高效處理兩項(xiàng)或者多項(xiàng)的腹部病變，還可跨越科室聯(lián)合手術(shù)，在腹腔鏡內(nèi)進(jìn)行兩個(gè)或者兩個(gè)以上遠(yuǎn)距離臟器手術(shù)更具有其優(yōu)越性。

綜述，在腹腔鏡下行膽囊+闌尾聯(lián)合同孔多臟器切除術(shù)，具有微創(chuàng)、高效、靈活的特點(diǎn)，不增加患者痛苦，為患者節(jié)省了醫(yī)療費(fèi)用，值得在各大醫(yī)院推廣并應(yīng)用。

參考文獻(xiàn)：

[1]劉鳳軍，智緒亭，壽楠海，等.腹腔鏡聯(lián)合內(nèi)鏡治療膽石癥[J].中華肝膽外科雜志，2011，10（1）：26-28.

[2]王廣義，王英超，呂國(guó)悅，等.膽囊結(jié)石合并膽總管結(jié)石的現(xiàn)代外科治療模式[J].世界華人消化雜志，2011，17（35）：3579-3582.

[3]龍奎，孫敏，莫小華.經(jīng)臍單孔腹腔鏡膽囊切除術(shù)[J].肝膽外科雜志，2010，18（2）：125-126.

[4]劉宇，劉乾俊，張瑜，等.腹腔鏡膽囊切除術(shù)中轉(zhuǎn)原因及其并發(fā)癥防治（附5000例報(bào)告）[J].海南醫(yī)學(xué)，2012，20（3）：162-164.

編輯/蘇小梅