1臨床資料

2010年6月～2011年6月，我科采用門急診手法復(fù)位固定，限期行骨折閉合復(fù)位經(jīng)皮克氏針內(nèi)固定手術(shù)治療35例GartlandⅢ兒童肱骨髁上骨折。均為外傷所致的閉合性骨折，其中3例伴有橈神經(jīng)損傷，均無血管損傷癥狀。其中男26例，女9例，年齡在16月～12歲（平均7歲），受傷時(shí)間在1～24h（平均10h）。

2治療方法

2.1先門急診手法復(fù)位固定 術(shù)者與助手分別對(duì)抗?fàn)恳钦圻h(yuǎn)近端，術(shù)者先矯正尺偏畸形，然后向前推擠尺骨鷹嘴屈曲肘關(guān)節(jié)110°左右，矯正前后移位。復(fù)位滿意后肘關(guān)節(jié)石膏托外固定。

2.2入院后行手術(shù)復(fù)位 采用氯胺酮基礎(chǔ)麻醉或臂叢神經(jīng)阻滯麻醉，常規(guī)消毒鋪巾，在c形臂x線機(jī)下進(jìn)行手法復(fù)位，由于門急診已初步復(fù)位，骨折的尺橈偏，旋轉(zhuǎn)已適當(dāng)糾正，術(shù)前根據(jù)復(fù)位后x線片了解骨折分型、移位、旋轉(zhuǎn)、嵌插方向，復(fù)位時(shí)先矯正骨折遠(yuǎn)端重疊移位，再糾正旋轉(zhuǎn)移位。尺偏型骨折使前臂旋前，橈偏型骨折使前臂旋后位固定，經(jīng)c形臂x線機(jī)觀察骨折端正側(cè)位證實(shí)對(duì)位滿意后，助手維持屈肘120°～150°位置，術(shù)者選擇并標(biāo)志好肱骨內(nèi)外髁，選擇直徑1.25 mm或1.6mm克氏針從肱骨外髁與肱骨干縱軸向外成45°角向后成30°角方向交叉鉆入兩枚，從肱骨內(nèi)上髁推擠尺神經(jīng)后經(jīng)皮與肱骨干縱軸向外成45°角鉆入至對(duì)側(cè)骨膜，與外髁克氏針交叉于骨折線近端，c形臂x線機(jī)上監(jiān)視克氏針剛好穿透肱骨近端內(nèi)外側(cè)骨皮質(zhì)，然后折彎克氏針，剪掉多余部分，針尾置于皮外，敷料包扎好，術(shù)后石膏固定。

3護(hù)理要點(diǎn)

3.1術(shù)前

3.1.1心理護(hù)理 因?yàn)樵馐艿氖峭话l(fā)狀況，疼痛的刺激，患兒和家屬都存在著不同程度的焦慮和恐慌心理，責(zé)任護(hù)士應(yīng)予鼓勵(lì)安慰?；純杭凹覍賹?duì)有關(guān)信息了解不夠，對(duì)手術(shù)希望大，但又害怕手術(shù)，又擔(dān)心術(shù)后效果，疾病愈合等。心理護(hù)理可以幫助幫助他們樹立戰(zhàn)勝疾病的信心。由責(zé)任護(hù)士配合主管醫(yī)生說明該手術(shù)具有損傷小、出血少、骨折愈合快、瘢痕少、住院日短等優(yōu)點(diǎn)，并介紹相關(guān)技術(shù)力量及手術(shù)成功的病例，以最大程度消除患兒及家屬的顧慮，增強(qiáng)對(duì)疾病治療的信心，提高對(duì)治療的依從性。

3.1.2術(shù)前準(zhǔn)備 評(píng)估患兒病情，監(jiān)測(cè)生命體征；對(duì)手法復(fù)位后石膏托固定的患兒給與患肢抬高制動(dòng)，防止移位；對(duì)患肢腫脹明顯，劇烈疼痛的患兒，觀察患肢血循環(huán)及感覺活動(dòng)情況，遵醫(yī)囑予七葉皂苷消腫治療；術(shù)前一天備皮，術(shù)前8h禁食、4h禁飲，術(shù)前30min予抗生素治療。

3.2術(shù)后

3.2.1一般護(hù)理 術(shù)后24h內(nèi)可使用抗生素；觀察生命體征的變化，特別是體溫的變化；取平臥位或健側(cè)臥位，可用枕頭等將患肢抬高，以促進(jìn)靜脈和淋巴回流，促進(jìn)腫脹消退。

3.2.2疼痛護(hù)理 為患兒創(chuàng)造良好的休息環(huán)境，減少外界的不良刺激，可以給患兒看電視、講故事、聽音樂，甚至可以用平板電腦等現(xiàn)代電子產(chǎn)品轉(zhuǎn)移患兒注意力；對(duì)于原因明確的疼痛，應(yīng)用數(shù)字評(píng)分法進(jìn)行疼痛評(píng)估，當(dāng)>5分時(shí)，可遵醫(yī)囑予雙氯芬酸鈉肛塞治療。

3.2.3功能鍛煉 術(shù)后1w因骨折固定部位尚不穩(wěn)定，水腫未消退，術(shù)后第2d開始行腕關(guān)節(jié)和手指的屈伸練習(xí)，拇指的外展、対掌練習(xí)；術(shù)后第8d至拆除石膏，指導(dǎo)健手或他人幫助托住患肢肘部石膏作為支點(diǎn)，行肩關(guān)節(jié)的內(nèi)收、外展、前屈和后伸以及腕關(guān)節(jié)的掌屈、背伸練習(xí)。

3.2.4皮膚護(hù)理 保證石膏表面及周邊光滑，現(xiàn)在均引用高分子石膏繃帶，這一問題已得到很好的解決；石膏固定后應(yīng)用乙醇或乳液擦拭石膏邊緣受壓的皮膚，如受壓明顯及時(shí)通知醫(yī)生進(jìn)行修剪處理；保持石膏末端暴露的皮膚指甲等的清潔，以利于觀察；切記不可將異物放入石膏，或用工具搔抓石膏下的皮膚。

4結(jié)論

一般4w后拆除石膏，拔出克氏針然后予關(guān)節(jié)功能鍛煉。2例出現(xiàn)針道反應(yīng)，予加強(qiáng)局部消毒換藥后痊愈，2例出現(xiàn)皮疹，經(jīng)皮膚科治療1w后痊愈。術(shù)后隨訪6～12月，3例橈神經(jīng)損傷在3個(gè)月內(nèi)均恢復(fù)正常，患兒肘關(guān)節(jié)功能均恢復(fù)良好。經(jīng)住院期間的優(yōu)質(zhì)護(hù)理實(shí)施，出院后科內(nèi)和院內(nèi)客服中心滿意度回訪均表示滿意。

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編輯/申磊