摘要：正確的手術(shù)編碼可以為臨床科研、數(shù)據(jù)檢索、醫(yī)保、統(tǒng)計等提供準確無誤的信息。我院的手術(shù)編碼在臨床實際工作中，手術(shù)醫(yī)生經(jīng)常用臨床手術(shù)診斷為手術(shù)名稱進行編碼，造成編碼不夠準確，資料難以實現(xiàn)共享和交流；后來我們嚴格按照ICD-9-CN第2011年版執(zhí)行的，從手術(shù)名稱、解剖部位、手術(shù)操作方式、疾病性質(zhì)等多方位認真分析，尋找最恰當?shù)氖中g(shù)編碼與之對應，提高臨床手術(shù)編碼的準確性，實現(xiàn)了資料共享和交流。

關(guān)鍵詞：手術(shù)分類；編碼；臨床應用

1 概述

1978年WHO出版了試行的國際醫(yī)學操作分類（ICPM），醫(yī)學操作的發(fā)展迅速，而從WHO主張起草方案，征求意見到修改定稿，過程漫長，難以適應實際應用的需要。僅編制一個醫(yī)學操作的類目表，作為各國對手術(shù)操作的統(tǒng)計出版物或報告書的指導，也有利于各國之間的比較[1]。各國的醫(yī)學操作分類大致也循此原則編制自己的版本。全國推廣使用最多的為ICD-9-CM，江西大部分醫(yī)院也采用ICD-9-CM，但腫瘤手術(shù)因其差異性較強，手術(shù)分類編碼，有其特性，編碼時要謹慎使用。

2 手術(shù)操作分類的定義及手術(shù)方式

2.1手術(shù)操作分類的定義 現(xiàn)在廣義的手術(shù)分類可定義為：對患者直接施行的診斷性及治療性操作，包括外科手術(shù)、內(nèi)科診斷性或治療性操作、實驗室檢查及少量對標本的診斷操作名稱的分類。

2.2手術(shù)方式

2.2.1 手術(shù)方式的基本類型 ①切開術(shù)。②診斷性/治療性操作。③病損或組織的局部切除和破壞。④組織的切除。⑤吻合術(shù)。⑥ 修補術(shù)。

2.2.2 各類型手術(shù)方式包含的內(nèi)容 ①切開術(shù)：？訩通過切開進行的引渡。？訪異物取出術(shù)。？訫減壓術(shù)。？訬探查術(shù)。？設(shè)囊腫、膿腫、血腫去除術(shù)。②吻合術(shù)：？訩搭橋術(shù)。？訪分流術(shù)。③修補術(shù)：？訩縫合術(shù)。？訪重建術(shù)。？訫擴張術(shù)。？訬矯正術(shù)。？設(shè)成形術(shù)。

3 ICD-9-CM手術(shù)操作編碼在江西使用

3.1手術(shù)操作名稱的約定 直視下：表示開放性入路，用于區(qū)分閉合性操作；病損切除：泛指腫瘤、息肉、腫物等等；置入術(shù)：人工物質(zhì)放入人體；植入術(shù)：生物物質(zhì)放入人體；取出術(shù)：手術(shù)去除裝置；去除：非手術(shù)方式去除裝置；連接符-：用于連接兩個不同的解剖部位；井號#：表示治療性操作；星號*：表示診斷性操作。

3.2手術(shù)操作名稱與編碼的關(guān)系 手術(shù)操作名稱的各個組成成分都有可能影響到編碼，因此，完整、準確地名稱對于編碼的準確性起到關(guān)鍵的作用。構(gòu)成手術(shù)操作名稱的主要成份如下：入路+（范圍）部位+疾病性質(zhì)+術(shù)式。部位和術(shù)式是手術(shù)操作分類的核心軸心，這兩個成份是基本成份。但不一定每個成份都必須出現(xiàn)在操作術(shù)語中，放射療法只是一種操作方式，但可以獨立存在，并有編碼，實際上也是缺少了部位的。

3.3解剖部位對編碼的影響 作為手術(shù)操作術(shù)語的核心成份，它是必須指出的，否則就難以分類或會被籠統(tǒng)地分類，而這種情況在病案首頁中屢見不鮮。

3.4手術(shù)操作術(shù)式對編碼的影響 手術(shù)操作術(shù)式也是手術(shù)名稱的核心成份，它比部位還是重要，沒有術(shù)式就根本無法分類。術(shù)式也是醫(yī)師們忘不了書寫的成份，但又是一個常常產(chǎn)生問題、不能正解表達的成份。不同的術(shù)式，其難易程度亦不同。

3.5手術(shù)操作入路對編碼的影響 通常手術(shù)操作的入路并不需要指出，但少數(shù)情況有要求。如：肺葉切除術(shù)，入路分為開胸和腔鏡下。

3.6疾病性質(zhì)對編碼的影響 疾病性質(zhì)通常情況下對手編碼沒有影響，大多數(shù)情況沒有必要再指出疾病的性。如，胃進行大部切除，不必列出是潰瘍或是腫瘤。但有些情況又必須指出疾病的性質(zhì)，如，視網(wǎng)膜脫離冷凝術(shù)，如果不指出是脫離，冷凝是一種再接術(shù)；對于撕裂，冷凝又是一種修補術(shù)。因此，這時就必須指出疾病的性質(zhì)[2]。

3.7與編碼有關(guān)的其他問題

3.7.1 內(nèi)窺鏡檢查與治療分三種：①單純的內(nèi)窺鏡檢查：按內(nèi)窺鏡檢查分類。②內(nèi)窺鏡伴有活組織檢查：要以活組織檢查為主進行分類，內(nèi)窺鏡檢查必要時可編一個單純的內(nèi)窺鏡檢查碼作為附加編碼。③內(nèi)窺鏡檢查伴有治療。

3.7.2 病損切除術(shù) ①手術(shù)分類中，通常不必指出疾病的性質(zhì)。原因有兩個，第一是疾病的性質(zhì)在疾病分類中已給予編碼；第二是手術(shù)主要是強調(diào)手術(shù)的部位范圍和手術(shù)方式，因此沒有必要指出疾病的性質(zhì)。例如：胃部分切除術(shù)，它可以對多種疾病時行治療。②病損是各種疾病的代名詞，如果手術(shù)只是對疾病發(fā)生的局部位置進行，那么在索引中常常用\"病損\"來代替。例如：胃潰瘍切除術(shù)，查找時以\"切除術(shù)\"為主導詞，然后再查\"病損\"，最后查修飾詞\"胃\"就可以得到編碼。③對于腫瘤，切除的方式有多種，在醫(yī)師沒有指出具體是哪一種時，將假定為\"病損切除術(shù)\"進行編碼。如果是惡性腫瘤，而且發(fā)生的部位在手術(shù)時至少要做該器官的全切術(shù)，則分類到該器官的切除術(shù)中，如：甲狀腺腺癌切除術(shù)按甲狀腺全部切除術(shù)。

3.7.3 腫瘤根治術(shù) ①根治術(shù)在書中很少，但實際臨床上卻比較常見。例如：卵巢癌根治術(shù)，在索引中是沒有的，而在臨床上卻經(jīng)常遇到。原因是有一些手術(shù)各醫(yī)院的切除方式并不完全一致。②根治術(shù)要以\"切除術(shù)\"為主導詞查找，部分名稱可以直接查到編碼。索引中查不到編碼的，要按該器官的全切術(shù)進行編碼。如果某器官當未做器官移植時，不適于全除術(shù)，則按該器官的大部（或部分）切除術(shù)分類。如：肝癌根治術(shù)，未做器官移植，按肝部分切除術(shù)分類。

4 主要手術(shù)或操作的選擇

4.1主要手術(shù)和操作的定義 主要手術(shù)或操作一般是指患者本次住院期間，針對臨床醫(yī)師為患者作出主要診斷的病癥，所施行的手術(shù)或操作。在ICD-9臨床版中，按照操作的目的，將操作分為診斷性操作和治療性操作。診斷性操作：以為明確疾病為目的檢查操作。治療性操作：以治療疾病為目的非手術(shù)性操作。

4.2主要手術(shù)和操作的選擇原則

4.2.1主要手術(shù)和操作的選擇一般要與主要診斷相對應，即選擇的主要手術(shù)或操作是針對主要診斷的病癥而施行的。

4.2.2一般是風險最大、難度最高、藥費最多的手術(shù)和操作。

4.3手術(shù)及操作的編碼要求

4.31住院期間多次手術(shù)或操作時，應遵循主要手術(shù)及操作選擇原則，其他手術(shù)或操作依

4.32手術(shù)和操作并存時，應遵循術(shù)在先，操作在后原則，優(yōu)先編碼手術(shù)。

4.3.3診斷性操作和治療性操作并存時，編碼的順序是：治療性操作在優(yōu)先，首先編碼與主要診斷相對應的治療性操作，尤其是有創(chuàng)性操作，然后依日期順序逐一填寫其它的治療性操作。之后，依日期順序逐一填寫診斷性操作[3]。如果僅診斷性操作，盡量選擇重要的診斷性操作優(yōu)先編碼，尤其是有創(chuàng)的診斷性操作，之后，依日期順序逐一填寫診斷性操作。如果僅有診斷性操作，盡量選擇重要的診斷性操作優(yōu)先編碼，尤其是有創(chuàng)的診斷性操作，之后，依日期順序逐一編碼其它診斷性操作。

5結(jié)論

以往我院的手術(shù)編碼在臨床實際工作中，手術(shù)醫(yī)生經(jīng)常用臨床手術(shù)診斷為手術(shù)名稱進行編碼，造成編碼不夠準確，資料難以實現(xiàn)共享和交流；后來我們嚴格按照ICD-9-CN第2011年版執(zhí)行的，從手術(shù)名稱、解剖部位、手術(shù)操作方式、疾病性質(zhì)等多方位認真分析，尋找最恰當?shù)氖中g(shù)編碼與之對應，提高臨床手術(shù)編碼的準確性，實現(xiàn)了資料共享，也便于臨床資料的交流。

參考文獻：

[1]衛(wèi)生部，病歷書寫基本規(guī)范[M].2001，（17）.

[2]吳亞萍，護理記錄不一致的潛在法律問題[J].護理研究雜志，2009，（2）.

[3]龍福德，鐘群，搶救記錄的規(guī)范書寫及搶救成功率的正確統(tǒng)計[J].中國病案，2009，10（6）：16.編輯/許言