摘要：目的 通過對抗結(jié)核患者診療過程中檢測前白蛋白、堿性磷酸酶、總膽汁酸等指標(biāo)，同時結(jié)合患者一般指標(biāo)來達(dá)到對抗結(jié)核過程中需預(yù)防性保肝人群的篩查，以減低抗結(jié)核過程中肝損傷的發(fā)生率，提高患者抗結(jié)核治療的依從性，同時減少盲目保肝帶來的醫(yī)療資源的浪費。方法 隨機(jī)選擇2011～2014年我院住院或門診近3年來肺結(jié)核病抗結(jié)核治療出現(xiàn)肝損傷患者200例（A組），作為研究對象，隨機(jī)選擇同期200例抗結(jié)核治療未出現(xiàn)肝功損害者作為對照組（B組）。在抗結(jié)核方案可比性條件下，研究組、對照組患者一般指標(biāo)包括年齡、性別、基礎(chǔ)疾病等及前白蛋白等生化指標(biāo)在抗結(jié)核全程中變化特點；對比兩組間差異。研究組各時間段血前白蛋白、堿性磷酸酶、總膽汁酸、谷氨酸轉(zhuǎn)肽酶、白蛋白、凝血酶原時間等，在黃疸指數(shù)、轉(zhuǎn)氨酶等指標(biāo)發(fā)生改變前后變化情況，作出各生化指標(biāo)在判斷肝功異常前后變化情況，并作出靈敏度比較，且與同期對照組比較。結(jié)果 兩組患者一般情況比較，A組平均年齡58歲，B組年齡35歲，A組明顯大于B組，P<0.05。低于標(biāo)準(zhǔn)體重A組103（51.5%）人，多為中、重度營養(yǎng)不良，B組32例（16%）人，多為輕、中度營養(yǎng)不良，兩組比較，P<0.05。性別差別，A組，男性145（%）人，B組，男性115（%）人，男女性別比例比較，P<0.05。長期飲酒或酗酒病例A組100（50%）人，B組45（22.5%）人，兩組比較P<0.05。生化指標(biāo)比較：兩組在抗結(jié)核治療前A組雖差于B組，但無統(tǒng)計學(xué)上的意義（P>0.05）。A組肝功能異常前1周，前白蛋白、堿性磷酸酶、總膽汁酸等各生化指標(biāo)變化較顯著，隨肝功能異常各指標(biāo)達(dá)到極值，與同期B組各指標(biāo)相比已出現(xiàn)了統(tǒng)計學(xué)上的差異（P<0.05或P<0.01）。在各指標(biāo)中，在肝功能出現(xiàn)異常過程中，前白蛋白，相對于其他指標(biāo)更據(jù)有敏感性（P<0.05）。結(jié)論 通過聯(lián)合檢測血清PA、CHE、TBA等生化指標(biāo)并分析患者一般指標(biāo)，可以作為需抗結(jié)核病預(yù)防性保肝的人群的篩查指標(biāo)。

關(guān)鍵詞：基于前白蛋白；抗結(jié)核；預(yù)防性保肝；篩查

1 資料和方法

1.1一般資料 回顧性隨機(jī)選擇2011～2014年我院住院或門診近3年來肺結(jié)核病抗結(jié)核治療出現(xiàn)肝損傷患者200例（A組），作為研究對象，隨機(jī)選擇同期200例抗結(jié)核治療未出現(xiàn)肝功損害者作為對照組（B組）。抗結(jié)核治療前肝臟功能異常者或伴有糖尿病、免疫缺陷者不作為入選病例。兩組患者在結(jié)核病診斷、影像學(xué)改變、抗結(jié)核治療方案無顯著性差異，抗結(jié)核治療前的肝功等生化指標(biāo)具有可比性（P>0.05）。

1.2觀察對比指標(biāo) 研究組、對照組患者一般指標(biāo)包括年齡、性別、基礎(chǔ)疾病等及生化指標(biāo)，對比兩組間差異。重點觀察研究組肝功能出現(xiàn)異常前后各生化指標(biāo)的變化，主要時間點主要為抗結(jié)核治療前、肝功能異常前2w、1w、3d、肝功能異常時、保肝治療后2w等作為觀察點，檢測各時間點血常規(guī)、尿常規(guī)，肝功能（血清丙氨酸氨基轉(zhuǎn)移酶、血清丙氨酸氨基轉(zhuǎn)肽酶等），同時檢測血前白蛋白、谷氨酸轉(zhuǎn)肽酶、凝血酶原時間等，觀察分析血前白蛋白、谷氨酸轉(zhuǎn)肽酶、凝血酶原時間等指標(biāo)在肝功能出現(xiàn)異常前、異常時、恢復(fù)好轉(zhuǎn)后變化情況，與同時間點的B組病例對比，同時將同一指標(biāo)在各時間點的變化與抗結(jié)核前該指標(biāo)進(jìn)行比較。另外，通過作血前白蛋白、谷氨酸轉(zhuǎn)肽酶、凝血酶原時間等指標(biāo)各時間點變化進(jìn)行比較，判斷各指標(biāo)在反應(yīng)肝臟功能損傷中哪個指標(biāo)更靈敏。

1.3檢驗方法 檢測方法PA采用免疫透射比濁法檢測，TBA采用循環(huán)酶法檢測，試劑均購自于廣州榮至檢驗試劑儀器有限公司。ALT和AST采用速率法檢測，試劑購自于廣州金時達(dá)有限公司。以上項目均在日立7170S全自動生化分析儀上檢測。PA正常值為0.25～0.4g/L，<0.25g/L為異常；TBA正常值為0～20umol/L，>20umol/L為異常；ALT和AST異常值為>40U/L。

1.4統(tǒng)計分析 采用SPSS11.0軟件，進(jìn)行t檢驗及Pearson相關(guān)分析。P<0.05為差異，有統(tǒng)計學(xué)意義。統(tǒng)計方法，數(shù)據(jù)以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差表示，顯著性檢驗采用t檢驗，兩樣本率的比較采用χ2檢驗，以上均用SPSS11.0統(tǒng)計學(xué)軟件進(jìn)行處理

2 結(jié)果

兩組患者一般情況比較，A組年齡15歲～85歲，平均年齡58歲，B組年齡21歲～75歲，平均年齡35歲，，平均年齡A組明顯大于B組，P<0.05。低于標(biāo)準(zhǔn)體重（男性標(biāo)準(zhǔn)體重計算公式=（身高cm-100）×0.9（kg），女性標(biāo)準(zhǔn)體重計算公式=（身高cm-100）×0.9（kg）-2.5（kg））90%為營養(yǎng)不良，A組103（51.5%）人，多為中、重度營養(yǎng)不良，B組32例（16%）人，多為輕、中度營養(yǎng)不良，兩組比較，P<0.05。性別差別，A組，男性145（%）人，B組，男性115（%）人，男女性別比例比較，P<0.05。但與B組比較，長期飲酒或酗酒病例（偶飲酒且一次飲酒量小于200g除外），A組100（%）人，B組，45（%）人，兩組比較P<0.05。生化指標(biāo)的觀察比較，抗結(jié)核前A、B兩組前白蛋白、堿性磷酸酶、谷氨酸轉(zhuǎn)肽酶、總膽汁酸、凝血酶原時間均值比較無差異性，（P>0.05）。研究組（A組）在肝功能（TBIL、ALT、AST）發(fā)生異常前2周各指標(biāo)變化（均值）對比，見表1，與肝功能（TBIL、ALT、AST）異常程度關(guān)系見表。A組同期對照組比較及A組在肝功異常前后個時間段與治療前比較，差異性。同時，通過t值變化，判斷出PA較之于膽堿酯酶、總膽汁酸等在評判肝功能變化更靈敏。

3 討論

血清前白蛋白（Prealbumin，PA）和總膽汁酸（Totalbileacid，TBA）能反映肝臟的合成與代謝功能，因而在臨床上常用于評價肝臟損害的敏感指標(biāo)之一[1]。

肺結(jié)核病初治抗結(jié)核藥物均選用異煙肼、利福平等多種藥物聯(lián)用，對于耐藥結(jié)核病可能選著丙硫異煙胺、克拉霉素等，這些藥物均可導(dǎo)致肝功能損害。異煙肼的毒性作用是通過人體對其代謝形成較多乙酰肼和肼，從而導(dǎo)致肝細(xì)胞變性及壞死；利福平作為細(xì)胞色素P450的誘導(dǎo)劑，可導(dǎo)致肝細(xì)胞損害，膽汁郁積，與異煙肼合用可增強(qiáng)異煙肼的毒性代謝產(chǎn)物而加重異煙肼對肝的損害；吡嗪酰胺可致血清轉(zhuǎn)氨酶增高[2]。目前臨床上常應(yīng)用血清ALT、AST或r-GT、膽紅素及白蛋白等來作為判斷肝功能損害情況的指標(biāo)。前白蛋白（PA）在肝臟全成而半衰期僅為1.9d，它屬非急性時相蛋白，是主要存在于血液中的運輸?shù)鞍撞⑴c它們的調(diào)節(jié)。TBA在肝臟中由膽固醇合成，是肝臟分泌到膽汁中最大量的有機(jī)酸，為膽汁的主要成份。肝臟對TBA生成等起著特別重要的作用。肝細(xì)胞損傷、腫脹以及毛細(xì)血管內(nèi)壓增高，必然會直接影響TBA的分泌、排泄，導(dǎo)致TBA擴(kuò)散入血，使血清TBA含量明顯增高。因此，血清TBA是唯一可同時反映肝細(xì)胞合成代謝、分泌狀態(tài)以及損傷三個方面的血清學(xué)指標(biāo)。從我們的研究可以看到，結(jié)核患者治療前與抗結(jié)核治療致肝功能異常前1w、3d及肝功能異常時血清PA、TBA檢測結(jié)果差異有顯著意義（P<0.015或P<0.01），雖然ALT和AST也明顯升高（P<0.05），但PA降低以及TBA升高的程度明顯要高，但CHE減低要晚于上述指標(biāo)。說明PA和TBA可反映肝臟功能的早期損害。在治療后這三個階段間PA、TBA、ALT和AST的差異均有顯著意義（P<0.05），說明隨療程的延長，肝臟功能損害加重。在我們的研究中，治療致肝功異常前PA和TBA結(jié)果異常率與ALT異常率的差異比較有顯著性意義（P<0.015或P<0.01），說明PA和TBA更能敏感地反映肝臟早期損害。通過各時間段PA、TBA、CHE變化率的比較，說明此時PA在反映肝臟損害程度方面比其它指標(biāo)更敏感。

綜述，聯(lián)合檢測血清PA、TBA、CHE等能較早地反映肝臟合成及其代謝功能，可作為結(jié)核患者服用抗結(jié)核藥物后判斷肝功能的常規(guī)檢測指標(biāo)，并有助于指導(dǎo)臨床用藥。

參考文獻(xiàn)：

[1]王學(xué)清，李巖.血清前白蛋白、膽堿酯酶對判斷肝硬化患者肝儲備功能及預(yù)后的臨床價值[J].中國實用內(nèi)科雜志，2002，11（1）：16-17.

[2]葛倫傳.肺結(jié)核的防治新進(jìn)展[J].臨床肺科雜志，2004，9：659-660.編輯/蘇小梅