1臨床資料

患者女41歲已婚，孕2產(chǎn)1，因4個月前意外懷孕7 w在外地醫(yī)院行人工流產(chǎn)術(shù)，自述術(shù)中出血不多，術(shù)后無異常，術(shù)后1個月轉(zhuǎn)經(jīng)，月經(jīng)凈后在鄉(xiāng)鎮(zhèn)計生服務(wù)所行宮內(nèi)節(jié)育器放置術(shù)，手術(shù)順利，術(shù)后即出現(xiàn)陰道不規(guī)則出血，時多時少，淋漓不盡，偶伴右下腹隱痛月余，在當(dāng)?shù)厥腥嗣襻t(yī)院檢查，B超提示：環(huán)位正常，其余未見明顯異常。今來我站要求取環(huán)。

入站檢查：血壓：120/80 mmHg體溫：36.4℃脈搏：78次/min，血常規(guī)、尿常規(guī)均在正常范圍。術(shù)前B超提示：宮體大小正常，宮內(nèi)見節(jié)育器回聲，環(huán)位正常，宮頸處可見一7.9 cm×6.8 cm高回聲團塊，邊界清，無包膜，內(nèi)部伴不規(guī)則無回聲區(qū)。彩色多普勒超聲顯示豐富血流信號。婦科檢查：宮頸陰道部后唇明顯膨大著色紫藍(lán)色，宮頸外口稍擴張，宮頸后唇I度糜爛。碘試驗宮頸糜爛面呈灰白色，質(zhì)地軟、海綿樣。尿妊娠試驗強陽性。擬診：①疑宮頸癌，②宮頸妊娠。即轉(zhuǎn)入我市人民醫(yī)院。入院后本人不愿意觀察，要求手術(shù)切除子宮。病理報告確診宮頸絨癌。

2討論

2.1宮頸絨癌臨床表現(xiàn) ①不規(guī)則陰道流血。在葡萄胎排空后、流產(chǎn)或足月產(chǎn)后，有持續(xù)不規(guī)則陰道流血，量多少不定，也可表現(xiàn)一段時間正常月經(jīng)后再停經(jīng)，然后又出現(xiàn)陰道流 血[1]。本例陰道不規(guī)則流血出現(xiàn)在上環(huán)術(shù)后，易與上環(huán)術(shù)后副反應(yīng)相混淆。上環(huán)后隨訪環(huán)位正常其余未見明顯異常，陰道出血淋漓不盡按節(jié)育器術(shù)后副反應(yīng)處理，用藥不詳，沒有明顯療效，隨來我站要求取環(huán)。②由于hcG持續(xù)作用在葡萄胎排空，流產(chǎn)或足月產(chǎn)后兩側(cè)或一側(cè)卵巢黃素化囊腫可持續(xù)存在。也可表現(xiàn)假孕癥狀，乳房增大宮頸著色，生殖道質(zhì)地變軟等。本例患者沒有卵巢黃素囊腫現(xiàn)象，伴有右下腹隱痛，生殖道質(zhì)地變軟，宮頸后唇著色。③絨癌轉(zhuǎn)移一般發(fā)生早而且廣泛。主要經(jīng)血行播散，最常見的轉(zhuǎn)移部位是肺（80%），其次是陰道、盆腔、肝、和腦等，由于滋養(yǎng)細(xì)胞的生長特點是破壞血管，各轉(zhuǎn)移部位癥狀的共同點是局部出血。④臨床診斷根據(jù)葡萄胎排空后或流產(chǎn)足月分娩，異位妊娠后出現(xiàn)不規(guī)則陰道流血和轉(zhuǎn)移灶及其相應(yīng)癥狀和體征，應(yīng)用研究考慮為妊娠滋養(yǎng)細(xì)胞腫瘤，結(jié)合hcG測定等檢查，臨床診斷可以確立。

2.2 B超檢查 在聲像圖上，子宮體正常大小或不同程度增大，肌層可見高回聲團塊，邊界清、無包膜；或肌層內(nèi)有回聲不均區(qū)域或團塊，邊界不清且無包膜；也可表現(xiàn)為整個子宮呈彌漫性增高回聲，內(nèi)伴不規(guī)則低回聲區(qū)或無回聲區(qū)。彩色多普勒超聲顯示有豐富的血流信號和低阻力型血流瀕譜[2]。

2.3宮頸絨癌易與宮頸妊娠、先兆流產(chǎn)、子宮黏膜下肌瘤相混淆。宮頸妊娠、先兆有停經(jīng)史和早孕反應(yīng)，可見初產(chǎn)婦或經(jīng)產(chǎn)婦、過去有人工流產(chǎn)、引產(chǎn)或剖宮產(chǎn)史。早期無痛性陰道流血，出血時間在停經(jīng)5～12 w，多見于6～8 w。輕微下腹墜痛。刮宮時出血兇猛，不可控制，導(dǎo)致休克或死亡。宮頸妊娠宮頸大于宮體，宮頸管及宮頸處口明顯擴張，增大的宮頸與正常大或稍大的宮體呈葫蘆形。子宮肌瘤無停經(jīng)史尿妊娠試驗陰性，病程較長。

2.4處理 即時轉(zhuǎn)診至上級醫(yī)院治療。主要治療以化療為主，手術(shù)和放療為輔的綜合治療，根據(jù)病史、體征及各項輔助檢查結(jié)果明確臨床分期；并根據(jù)預(yù)后評分及全身情況評估制定合適的治療方案，作到分層和個體化治療[3]。手術(shù)作為輔助治療手段，對控制大出血等各種并發(fā)癥消除耐藥病灶減少腫瘤負(fù)荷和縮短化療療程等方面有一定作用。子宮切除是對無生育要求的低危無轉(zhuǎn)移患者在初次治療時首選全子宮切除術(shù)，并在術(shù)中開始給予單藥化療，直至hcG水平正常。大病灶、耐藥病灶或病灶穿孔出血時，應(yīng)在化療基礎(chǔ)上手術(shù)。一般行全子宮切除術(shù)，生育年齡婦女保留卵巢。有生育要求的年輕婦女，血hcG水平不高，耐藥病灶為單個及子宮外轉(zhuǎn)移灶控制，可考慮行子宮病灶剜出術(shù)。

宮頸絨癌或是宮頸妊娠臨床上較為罕見，即時轉(zhuǎn)診，以避免處理不當(dāng)引起大出血或延誤診療。建議不論是宮內(nèi)節(jié)育器取出術(shù)或人工流產(chǎn)術(shù)等進(jìn)入宮腔手術(shù)前一定要B超檢查，凡發(fā)現(xiàn)宮頸占位病變、尿妊娠試驗陽性者或伴宮頸碘試驗陽性者，要進(jìn)一步檢查或即時轉(zhuǎn)至上級醫(yī)院以明確診斷，避免延誤治療。

參考文獻(xiàn)：

[1]樂杰謝幸林仲秋婦產(chǎn)科學(xué)[M].7版.北京：人民衛(wèi)生出版社2008：295.

[2]王純正徐智章超聲診斷學(xué)[M].北京：人民衛(wèi)生出版社，1999：442.

[3]樂杰謝幸林仲秋婦產(chǎn)科學(xué)[M].7版.北京：人民衛(wèi)生出版社，2008：297.編輯/張燕