摘要：目的 通過(guò)對(duì)1例PICC常規(guī)置管失敗、鎖骨下靜脈留管的特殊病例的成功護(hù)理經(jīng)歷，給由于某些原因?qū)Ч芗舛耸冀K無(wú)法到達(dá)理想位置，導(dǎo)管尖端只能到達(dá)鎖骨下靜脈的PICC穿刺失敗病例一點(diǎn)啟示，表明只要防護(hù)措施得當(dāng)保留導(dǎo)管、延長(zhǎng)留管時(shí)間亦有可行性，減輕反復(fù)穿刺帶來(lái)的痛苦和麻煩、減少經(jīng)濟(jì)浪費(fèi)、提高患者生活質(zhì)量并不是不可實(shí)現(xiàn)。方法 1例肺癌患者按常規(guī)操作程序操作，X線示：導(dǎo)管在鎖骨下靜脈處反折，多次嘗試，導(dǎo)管末端始終無(wú)法進(jìn)入頭臂靜脈，患者要求中長(zhǎng)度留管，匯報(bào)醫(yī)生，鑒于Angle JF等[4]等剪短導(dǎo)管使尖端被放置在腋靜脈或鎖骨下靜脈時(shí)，對(duì)非刺激性的物質(zhì)如生理鹽水及血液輸注依然適用，考慮患者的治療為姑息性、外周血管條件差等原因，將導(dǎo)管末端留置于鎖骨下靜脈。我科護(hù)士經(jīng)過(guò)耐心的心理護(hù)理、細(xì)致的觀察、切實(shí)有效的溝通和健康宣教、結(jié)合有效護(hù)理、到位的出院維護(hù)等綜合防護(hù)措施，患者靜脈炎、導(dǎo)管內(nèi)回血得以有效控制，未見(jiàn)其他并發(fā)癥的發(fā)生，攜管出院期間預(yù)防措施落實(shí)得當(dāng)，無(wú)特殊情況的發(fā)生，生命末期輸液治療得以安全、順利進(jìn)行。結(jié)果 導(dǎo)管留置5月余未出現(xiàn)明顯不良并發(fā)癥，至患者疾病不治身亡，導(dǎo)管仍有效發(fā)揮輸液作用，為患者在生命末期保留了一條生命通道、減輕了反復(fù)穿刺帶來(lái)的痛苦和麻煩、減少了經(jīng)濟(jì)浪費(fèi)、提高了生活質(zhì)量，獲得了床位醫(yī)生、患者及家屬的一致肯定。結(jié)論 此次護(hù)理經(jīng)歷為我科在以后的工作中不斷完善穿刺水平、提升PICC護(hù)理質(zhì)量提供了寶貴的經(jīng)驗(yàn)，希望也能給PICC穿刺和護(hù)理的同仁們一點(diǎn)點(diǎn)啟示。讓我們?cè)谝匀藶楸镜淖o(hù)理理念的指導(dǎo)下，以高度的責(zé)任心完成PICC各項(xiàng)工作，努力達(dá)到減輕患者痛苦、提高患者生活質(zhì)量的目的，從而真正體現(xiàn)PICC護(hù)理的工作的內(nèi)涵。

關(guān)鍵詞：肺癌；經(jīng)外周中心靜脈置管；鎖骨下靜脈留管；護(hù)理體會(huì)

經(jīng)外周靜脈置入中心靜脈導(dǎo)管（peripherally inserted central catheter，PICC）是從上肢淺靜脈，經(jīng)腋靜脈、鎖骨下靜脈、頭臂靜脈到達(dá)上腔靜脈，導(dǎo)管尖端最終停留在上腔靜脈下1/3到上腔靜脈與右心房的連接處[1]，臨床上廣泛應(yīng)用于反復(fù)靜脈補(bǔ)液或需靜脈化療的腫瘤患者。但由于個(gè)體差異、血管解剖結(jié)構(gòu)變異、腫瘤壓迫等原因，存在導(dǎo)管尖端不能達(dá)到理想的部位的可能。2013年9月我院為1例晚期肺癌患者行PICC置管，尖端位置始終無(wú)法到達(dá)上腔靜脈下1/3，應(yīng)患者要求與醫(yī)生溝通后予中長(zhǎng)度留管--將導(dǎo)管末端留置于鎖骨下靜脈，后經(jīng)我科護(hù)士及時(shí)有效觀察、護(hù)理，規(guī)范的導(dǎo)管維護(hù)，到位的健康宣教和出院維護(hù)，導(dǎo)管留置5月余，一直有效發(fā)揮輸液作用，直至2014年2月6日患者疾病不治身亡，為其生存期減輕了反復(fù)穿刺帶來(lái)的痛苦和麻煩、減少了經(jīng)濟(jì)浪費(fèi)、提高了生活質(zhì)量?，F(xiàn)將穿刺與護(hù)理體會(huì)匯報(bào)如下。

1 臨床資料

患者，女，61歲。右肺癌術(shù)后6年余（6年前在微創(chuàng)下行\(zhòng)"右肺上頁(yè)切除術(shù)\"，術(shù)后行多次化療和放療，口服中藥至今，2013年6月CT示\"右肺癌術(shù)后，右肺慢性浸潤(rùn)性病變，兩肺多發(fā)小結(jié)節(jié)\"， 本次因\"咳嗽伴氣促1月加重1w\"，門診擬\"右肺癌Ⅳ期術(shù)后復(fù)發(fā)\"收治入院，患者既往有原發(fā)性高血壓、糖尿病史。

2 置管經(jīng)過(guò)

我院兩名PICC專職護(hù)士操作前進(jìn)行了認(rèn)真評(píng)估，認(rèn)為無(wú)穿刺禁忌癥。采用BD公司的前端開(kāi)口式PICC導(dǎo)管，導(dǎo)管型號(hào)為5Fr，操作前完善各項(xiàng)檢查、化驗(yàn)，操作前完善各項(xiàng)檢查與告知，患者及家屬表示理解簽字同意后遵循PICC操作規(guī)范采用最大化的無(wú)菌屏障行右側(cè)貴要靜脈置管（患者左側(cè)上肢靜脈條件差）：患者取平臥位，右上肢外展90°，手臂與軀干在同一平面；選取手肘下2橫指，血管彈性和充盈良好的貴要靜脈為穿刺點(diǎn)；采用體外測(cè)量法估計(jì)PICC導(dǎo)管置入長(zhǎng)度，即穿刺點(diǎn)至右胸鎖關(guān)節(jié)再向下至第三肋間的距離[1]，該患者為47cm；穿刺一針見(jiàn)血后送管，緩慢送管15cm時(shí)，囑患者頭轉(zhuǎn)向穿刺側(cè)手臂，下頜靠近肩部，以便導(dǎo)管順利進(jìn)入上腔靜脈；送管順利無(wú)阻力，抽回血通暢。整個(gè)置管過(guò)程患者無(wú)不適主訴；置管后攝X線胸片定位顯示\"導(dǎo)管末端誤入右側(cè)頸內(nèi)靜脈\"，回到PICC置管室，重新消毒皮膚，建立無(wú)菌區(qū)，緩慢退出導(dǎo)管約30cm[2]，按上述方法重新輕輕送管，當(dāng)導(dǎo)管送至肩部處，助手協(xié)助患者頭轉(zhuǎn)向術(shù)側(cè)并用力曲頸，將下頜抵住術(shù)側(cè)鎖骨下窩，阻止導(dǎo)管上行（避免進(jìn)入頸靜脈）[3]送管過(guò)程無(wú)阻力，攝X線胸片定位顯示\"PICC尖端位于第三后肋水平\"，判斷導(dǎo)管尖端反折誤入右側(cè)無(wú)名靜脈 。經(jīng)患者同意與上級(jí)三甲醫(yī)院聯(lián)系后立即在嚴(yán)格無(wú)菌條件下固定和包扎穿刺點(diǎn)和導(dǎo)管外露部分，至上級(jí)醫(yī)院退出導(dǎo)管在超聲引導(dǎo)下采用指壓式頸內(nèi)靜脈阻斷法調(diào)整導(dǎo)管末端位置，多次嘗試導(dǎo)管末端始終無(wú)法進(jìn)入頭臂靜脈，X線示：導(dǎo)管在鎖骨下靜脈處反折，上級(jí)醫(yī)院老師建議拔管或中長(zhǎng)度暫時(shí)留管。與患者協(xié)商后，患者要求中長(zhǎng)度留管，回院后匯報(bào)醫(yī)生，鑒于Angle JF等[4]等剪短導(dǎo)管使尖端被放置在腋靜脈或鎖骨下靜脈時(shí)，對(duì)非刺激性的物質(zhì)如生理鹽水及血液輸注依然適用，考慮其治療為姑息性、外周血管條件差等原因，同意中長(zhǎng)度留管。隨即在嚴(yán)格無(wú)菌條件下將導(dǎo)管緩慢、輕柔拔出5cm，撤出導(dǎo)絲，將導(dǎo)管末端留置于鎖骨下靜脈（導(dǎo)管實(shí)際置入長(zhǎng)度42cm，外露6cm）予中長(zhǎng)度留管。

3 護(hù)理

3. 1心理護(hù)理 由于腫瘤患者本身存在焦慮、緊張、恐懼心理，加之又出現(xiàn)異常情況，患者及家屬的心理負(fù)擔(dān)加重，護(hù)理人員應(yīng)主動(dòng)與患者溝通，耐心地與患者交談、傾聽(tīng)患者主訴，積極地安慰患者及家屬，并給予鼓勵(lì)交流，重視家屬的衛(wèi)生宣教，取得患者與家屬的信任，消除緊張與顧慮，使患者得到有效的心理支持、樹(shù)立信心，堅(jiān)持良好的行為，積極參與到導(dǎo)管的日常維護(hù)中來(lái)，并能更好地進(jìn)行自我護(hù)理。經(jīng)過(guò)疏導(dǎo)患者緊張情緒明顯好轉(zhuǎn)。

3.2置管后護(hù)理 穿刺后常規(guī)用10ml針筒以生理鹽水20ml脈沖式?jīng)_洗導(dǎo)管及正壓封管，接BD分隔膜無(wú)縫接頭，局部消毒待干后，將體外導(dǎo)管放置呈\"S\"狀彎曲，在圓盤上貼第一條無(wú)菌膠帶，在穿刺點(diǎn)上方放置一塊2×2cm紗布，以穿刺點(diǎn)為中心無(wú)張力黏貼施樂(lè)輝IV3000 10cm×12cm透明防水敷貼，下緣與圓盤下緣平齊（黏貼位置稍下移，導(dǎo)管外露部分不能外露于貼膜外），第二條膠帶在圓盤遠(yuǎn)側(cè)交叉固定導(dǎo)管，第三條膠帶再固定圓盤，正確填寫換藥時(shí)間、換藥者。24h后常規(guī)更換敷貼，導(dǎo)管回抽見(jiàn)回血，管路通暢，穿刺點(diǎn)及上臂無(wú)異常，臂圍23.5cm（同前），穿刺點(diǎn)見(jiàn)少量滲血，予以吸收性無(wú)菌明膠海綿置于穿刺點(diǎn)上方覆以透明敷貼。以后每7d行PICC維護(hù)1次。特殊情況增加維護(hù)次數(shù)，科內(nèi)進(jìn)行了針對(duì)此患者PICC維護(hù)的培訓(xùn)，做到每位護(hù)士都規(guī)范操作，手法和流程一致，并能及時(shí)觀察和處理患者的并發(fā)癥。

3.3異常情況的觀察與護(hù)理

3.3.1機(jī)械性靜脈炎、穿刺處滲血的預(yù)防與護(hù)理 Knue[5]認(rèn)為有少部分患者會(huì)出現(xiàn)反復(fù)多次送管困難仍無(wú)法送至預(yù)測(cè)長(zhǎng)度，繼而以中長(zhǎng)度保留導(dǎo)管，但發(fā)現(xiàn)近80%的患者在置管后出現(xiàn)程度不等的靜脈炎癥狀。故對(duì)此患者機(jī)械性靜脈炎的預(yù)防與處理至關(guān)重要。9月4日穿刺后予穿刺點(diǎn)上方5cm處，沿靜脈走向進(jìn)行局部濕熱敷3～4次/d，20min/次，促進(jìn)局部血液循環(huán)，熱敷后予喜遼妥軟膏沿靜脈走向外涂4次/d，并指導(dǎo)其做手指屈伸鍛煉。9月5日 24h換藥時(shí)穿刺側(cè)上臂及穿刺點(diǎn)未見(jiàn)異常。9月6日（置管后第3d）護(hù)士巡視時(shí)發(fā)現(xiàn)患者穿刺點(diǎn)上方沿靜脈走向出現(xiàn)5～6cm條索狀紅線，臂圍23.5cm，局部無(wú)腫脹、輕度壓痛，初步判斷為Ⅱ度靜脈炎予抬高患側(cè)肢體 ，濕熱敷后穿刺點(diǎn)上方5cm處沿靜脈走向?qū)?0×10cm水膠體敷料平行覆蓋于透明貼膜上方，用手掌大魚際往兩側(cè)均勻按壓，使之與皮膚充分接觸，避免產(chǎn)生氣泡影響效果，后靜脈炎癥狀未進(jìn)展，9月10日水膠體敷料顏色發(fā)白予以揭除，患者臂圍正常，局部條索狀紅線明顯消退，為鞏固結(jié)果，予繼續(xù)濕熱敷及沿靜脈走向外涂喜遼妥軟膏3d，9月14日穿刺點(diǎn)上方靜脈炎癥狀消失、穿刺點(diǎn)正常。

3.3.2自發(fā)性回血的處理 9.20患者劇烈咳嗽后，導(dǎo)管內(nèi)出現(xiàn)自發(fā)性回血，立即抽出導(dǎo)管內(nèi)回血約2ml丟棄，用生理鹽水脈沖式正壓封管，并指導(dǎo)其有效咳嗽、腹式呼吸、醫(yī)生配以止咳藥緩解咳嗽癥狀。9.21外露導(dǎo)管仍見(jiàn)少量回血，判斷患者劇烈咳嗽胸腔內(nèi)壓力增高導(dǎo)致導(dǎo)管末端向離心方向漂移，即在嚴(yán)格無(wú)菌條件下，將導(dǎo)管送入0.5cm，以后的維護(hù)中未見(jiàn)后導(dǎo)管回血。

3.3.3感染的預(yù)防 患者有糖尿病史，由于其自身機(jī)體免疫力降低、粒細(xì)胞減少，血糖升高，容易導(dǎo)致傷口皮膚感染。故加強(qiáng)醫(yī)護(hù)人員的手衛(wèi)生，嚴(yán)格無(wú)菌操作、做好導(dǎo)管維護(hù)是預(yù)防感染的關(guān)鍵。嚴(yán)格培訓(xùn)PICC維護(hù)的無(wú)菌操作技術(shù)，護(hù)理人員在執(zhí)行PICC更換敷料、靜脈輸液、封管前后都要徹底清潔雙手皮膚。用75%酒精、碘伏消毒，范圍10*10cm，順時(shí)針和逆時(shí)針交替進(jìn)行，消毒劑自然待干后貼敷貼。每次靜脈輸液時(shí)應(yīng)嚴(yán)格進(jìn)行輸液前消毒和輸液完畢后的封管工作，對(duì)外露導(dǎo)管及肝素帽用無(wú)菌紗布包裹，在日常生活中保持導(dǎo)管口周圍的清潔、干燥，避免污染誘發(fā)感染，仔細(xì)觀察穿刺處局部癥狀，如有特殊及時(shí)處理。

3.3.4導(dǎo)管阻塞和靜脈血栓預(yù)防 Matsuyama等[4]研究證明，高凝血狀態(tài)、VEGF量和肺癌的進(jìn)展三者呈正相關(guān)，故對(duì)此患者導(dǎo)管阻塞和靜脈血栓的預(yù)防亦不容小覷，患者輸注的補(bǔ)液主要為喘定、苦參（大分子中成藥）、脂肪乳等制劑，應(yīng)合理安排輸液順序，先輸高滲液、刺激性強(qiáng)及乳劑，后輸刺激性小的晶體或等滲液，及時(shí)應(yīng)用10ml注射器抽吸生理鹽水推注-暫停-推注-暫停的正壓沖管方法維持管路通暢，減少堵管。每次輸注完高分子液體如人血白蛋白，脂肪乳、苦參后應(yīng)立即用20ml生理鹽水脈沖式?jīng)_洗導(dǎo)管后再接其他補(bǔ)液。

3.3.5導(dǎo)管滑脫的預(yù)防 患者導(dǎo)管外露6cm，應(yīng)注重導(dǎo)管的妥善固定，護(hù)士在維護(hù)時(shí)，更換貼膜時(shí)手法輕穩(wěn)、正確，順著導(dǎo)管方向從下往上揭去貼膜，以免將導(dǎo)管拔出，固定在體外的部分導(dǎo)管避免直線固定，應(yīng)順著血管走向，避免增加導(dǎo)管的張力，更換敷料時(shí)防止對(duì)導(dǎo)管的牽拉，每次維護(hù)前后均應(yīng)詳細(xì)記錄外露導(dǎo)管的外露長(zhǎng)度和換藥日期，以準(zhǔn)確判斷導(dǎo)管是否脫出或回縮。指導(dǎo)患者休息與活動(dòng)，置管期間指導(dǎo)患者將自制的袖套套于患者手臂肘關(guān)節(jié)處，指導(dǎo)穿脫衣的程序、避免穿脫衣對(duì)導(dǎo)管產(chǎn)生牽拉移位。

4健康教育

4.1及時(shí)有效的穿刺后指導(dǎo) 穿刺后正確填寫PICC維護(hù)手冊(cè)，詳細(xì)介紹穿刺后注意事項(xiàng)及為了有效預(yù)防各類并發(fā)癥而需配合完成的事項(xiàng)--如前臂濕熱敷、喜遼妥正確涂抹方法、手指屈伸鍛煉方法及PICC導(dǎo)管相關(guān)的日常生活指導(dǎo)，提高患者的依從性。護(hù)士應(yīng)反復(fù)多次細(xì)致介紹，避免一次宣教內(nèi)容過(guò)多而影響患者對(duì)相關(guān)內(nèi)容的掌握。宣教時(shí)應(yīng)特別強(qiáng)調(diào)置管側(cè)手臂避免過(guò)度用力，不得負(fù)重、拄拐，睡眠時(shí)不要壓迫穿刺血管；更衣時(shí)避免將導(dǎo)管拉出，肘部關(guān)節(jié)避免劇烈運(yùn)動(dòng)，穿刺側(cè)前臂用一布袖套套好，防止意外拉出，勿在置管側(cè)測(cè)量血壓等。指導(dǎo)患者有效觀察及保護(hù)自己的導(dǎo)管和敷貼，記錄定期維護(hù)時(shí)間，每周按時(shí)來(lái)院更換貼膜和沖管。

4.2院外攜管的宣教 9.25患者帶管出院，出院時(shí)對(duì)患者及家屬做好詳細(xì)的院外導(dǎo)管護(hù)理指導(dǎo)，專職護(hù)士將聯(lián)系方式留給患者以便患者遇到特殊情況能及時(shí)聯(lián)系，并得到及時(shí)有效的處理。每周四專職護(hù)士電話隨訪，詢問(wèn)患者導(dǎo)管情況、有無(wú)特殊情況的發(fā)生，提醒患者每周一返院維護(hù)與護(hù)理。

5 體會(huì)

肺癌患者PICC置管異位的發(fā)生率高，其原因與靜脈通道途徑受瘤體及腫瘤、腫大的淋巴結(jié)壓迫、上腔靜脈血液回流不暢有關(guān)。肺癌患者行PICC置管前需要做詳細(xì)的術(shù)前評(píng)估，閱讀患者的病歷資料，包括X片，CT檢查報(bào)告、診斷結(jié)果等，認(rèn)真查體，檢查患者有無(wú)腋下、頸部、鎖骨上下是否有腫大的淋巴結(jié)，患者有無(wú)上腔靜脈壓迫的前期表現(xiàn)。如有上述表現(xiàn)待病情穩(wěn)定后再行穿刺。另外，應(yīng)避免急診操作，充分備好用物，避免操之過(guò)急，將患者帶至專用的PICC置管操作間，在一個(gè)舒舒適安全的操作環(huán)境下為患者操作是提高穿刺成功率的前提，送管動(dòng)作要輕柔，避免強(qiáng)行送管損傷血管內(nèi)壁，加強(qiáng)對(duì)科內(nèi)護(hù)理人員有關(guān)知識(shí)的培訓(xùn)，做好每個(gè)操作程序，熟練掌握穿刺和維護(hù)技巧，加強(qiáng)對(duì)患者及家屬的溝通，以取得積極的配合，耐心、細(xì)致地做好患者健康教育，對(duì)延長(zhǎng)導(dǎo)管安全留置時(shí)間，減少并發(fā)癥具有重要意義。

此例患者是1例較為特殊的病例，經(jīng)過(guò)我科護(hù)士的細(xì)致的觀察、切實(shí)有效的溝通和健康宣教、結(jié)合有效護(hù)理等綜合防護(hù)措施，患者靜脈炎、導(dǎo)管內(nèi)自發(fā)性回血得以有效控制，未見(jiàn)其他并發(fā)癥的發(fā)生，攜管出院期間無(wú)特殊情況的發(fā)生，生命末期輸液治療得以安全、順利進(jìn)行，獲得了床位醫(yī)生、患者及家屬的肯定。希望通過(guò)這次的護(hù)理經(jīng)歷，在以后的工作中不斷完善穿刺水平、提升PICC護(hù)理質(zhì)量，在以人為本的護(hù)理理念的指導(dǎo)下，以高度的責(zé)任心完成各項(xiàng)工作，努力達(dá)到減輕患者痛苦、提高患者生活質(zhì)量的目的，不斷提高醫(yī)生和患者的滿意度，從而真正體現(xiàn)PICC護(hù)理的工作內(nèi)涵。

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