摘要：目的 探討應用Ilizarov技術治療脛骨感染性骨不連伴皮膚軟組織缺損的療效。方法 對11例脛骨感染性骨不連伴皮膚軟組織缺損患者，采用病灶徹底清除，微創(chuàng)截骨+骨段延長及皮膚軟組織牽伸延長修復骨缺損及皮膚軟組織缺損。 結果 11例患者均獲得隨訪，隨訪時間：15～37（19.41±7.75）個月，感染、骨不連及皮膚軟組織缺損均得到治愈，延長區(qū)骨生長滿意，拆架后1年隨訪感染無復發(fā)。結論 Ilizarov外固定技術治療脛骨感染性骨不連并皮膚軟組織缺損療效較滿意，軟組織缺損創(chuàng)面可在骨段延長過程中逐漸縮小并閉合。

關鍵詞：Ilizarov技術；感染性骨不連；骨缺損；骨段延長

感染性骨不連伴皮膚軟組織缺損一直是臨床較為棘手的問題，感染難以控制，創(chuàng)面經久不愈，給患者帶來極大的痛苦，2009年2月～2013年3月，我科應用Ilizarov技術治療11例脛骨感染性骨不連伴皮膚軟組織缺損的患者，取得滿意的臨床療效。

1 資料與方法

1一般資料 本組11例，男8例，女3例；年齡11～63（34.96±17.31）歲，其中伴軟組織缺損并骨外露或鋼板外露5例，竇道、流膿6例，病程8～33（18.32±9.77）個月，既往手術次數1～8（2.81±2.14）次。

1.2 術前準備 術前取創(chuàng)口分泌物做細菌培養(yǎng)，明確感染細菌及敏感抗生素，指導抗生素的選用，全身應用抗生素治療。雙側脛骨全長片及病灶段CT檢查，以明確術中截除病骨的長度、截骨平面，根據患肢情況選擇大小合適的Ilizarov外固定環(huán)，術前組裝消毒備用。

1.3方法 取出內固定物，術中取標本送細菌培養(yǎng)加藥敏，徹底清創(chuàng)，切除竇道，清除炎性肉芽、壞死組織及死骨，修整骨折端直至較豐富的血供，打通骨髓腔，創(chuàng)面反復生理鹽水、雙氧水、稀碘伏、生理鹽水沖洗并稀碘伏液浸泡10min，更換器械，術區(qū)重新鋪無菌巾，術者更換無菌手套，將預先組裝好的Ilizarov外固定器套入患肢，設計截骨平面及穿針位置（進針點盡量遠離創(chuàng)口），保持各環(huán)與脛骨長軸垂直，穿針固定方法遵循Ilizarov技術的原則[1]，將鋼針與相應鋼環(huán)固定，在脛骨設計截骨平面另做一1.0cm的切口，微創(chuàng)截骨器導航下橫行截斷脛骨，并在滑移骨段前內側打入2～3枚2.5mm半針，于皮外1.5cm處剪斷，使皮膚軟組織隨滑移骨段一起向缺損側移行，從而達到修復缺損的骨與軟組織創(chuàng)面。對于合并患肢短縮者，需同時微創(chuàng)斜行截斷腓骨中段。然后裁剪VSD敷料與創(chuàng)面大小、形狀相符，使其與創(chuàng)面充分接觸，間斷縫合與周圍皮膚固定，用貼膜封閉創(chuàng)面，術后持續(xù)負壓吸引，根據敷料及引流情況7～10d拆除或更換VSD，創(chuàng)面較大者，待肉芽生長良好后取皮植皮修復創(chuàng)面，創(chuàng)面較小者，可在骨段延長過程中逐漸縮小并閉合，術后5～7d開始調整外固定行骨段延長，以0.7～1mm/d的速度延長，分3～4次完成，每1～2w復查X線片，觀察骨痂生長情況及骨段對位、對線情況，如有偏移，及時調整外固定架予以糾正，直至滑移骨段與截骨端接觸并加壓固定，待延長區(qū)和截骨端骨性愈合后逐漸拆除外固定架。

2 結果

11例患者均獲得隨訪，隨訪時間：15～37（19.41±7.75）個月，感染、骨不連及皮膚軟組織缺損均得到治愈，延長區(qū)骨生長滿意，拆架后1年隨訪感染無復發(fā)，無再骨折發(fā)生，術后截骨端延長了2.5～11（5.73±3.24）cm，外固定支架固定時間：9～25（16.74±5.25）個月，3例出現骨不連，行斷端清理，自體髂骨植骨后愈合，2例出現針道輕度感染，經換藥后得到控制，1例存在1.8cm的肢體短縮，4例踝關節(jié)屈伸活動不同程度受限，均可全足負重行走。

3 討論

感染性骨不連是臨床骨科常見的難題，對于同時合并皮膚軟組織缺損者，既要解決骨感染和骨不連的問題，又要修復骨與皮膚軟組織缺損，這類患者常常伴有肢體不等長、臨近關節(jié)僵硬、畸形、骨質外露及多重耐藥菌感染，故處理上更為棘手，由于感染難以控制，傷口長期不愈合，導致患肢部分或全部喪失功能，甚至造成傷殘和截肢[2]，是一個極富挑戰(zhàn)性的臨床難題。治療方法多樣，臨床上仍存在爭議，傳統(tǒng)治療方法主要包括：清創(chuàng)植骨、帶血管蒂的游離骨移植、抗生素骨水泥局部應用等，有學者報道獲得滿意的臨床療效[3，4]，但開放植骨并不適合所有的感染性骨不連患者，對于骨缺損較多的患者，該方法顯得無能為力[5]，帶血管蒂的游離骨移植要求受區(qū)有可供吻合的血管，骨缺損區(qū)與移植骨的形狀、大小相匹配，手術操作技術復雜、創(chuàng)傷較大、時間較長，并發(fā)癥也較多，且取材局限，對健康肢體造成額外的損傷。

11izarov[6]等通過大量的動物實驗和臨床研究，發(fā)現了張力-應力法則（law of tension stress，LTS），即生物組織受到持續(xù)、緩慢的牽伸產生一定的張力，可以刺激組織的再生與活躍生長，即控制牽拉的張應力，骨與軟組織可以再生，故簡稱牽拉成骨（DO）技術或牽拉組織再生（DH）技術。該技術以牽拉組織再生為核心，仿生學為基礎，已被廣泛應用到骨科創(chuàng)傷、骨病、矯形科、小兒科、整形外科、血管外科、頜面外科等領域，成為處理骨科臨床棘手問題的金鑰匙[7]。Paramasivan[8]等研究證實：肢體延長過程能引起全身性反應，增加新生骨組織內的血管生成，促進機體釋放大量的生長因子、炎癥介質、激素和干細胞，從而使缺損的骨與皮膚軟組織修復與愈合。其通過外固定架緩慢牽伸，刺激細胞的增殖及生物合成功能，促進組織的再生與活躍生長，由于肢體是復合組織，所有被牽拉的骨、神經血管及皮膚軟組織均出現再生與重建過程，增加局部的微循環(huán)，從而使局部抗感染的能力增強，從而使缺損的皮膚軟組織創(chuàng)面在骨段牽移延長過程中逐漸縮小并閉合，骨感染也由于局部血運的增強而逐漸被控制。隨著對感染性骨不連的病理機制及Ilizarov技術原理認識的不斷深入，其治愈率不斷得到提高，喻鑫罡等[9]報道應用Ilizarov外固定器治療35例脛骨Cierny IV感染性骨不連患者，30例（85.7%）患者獲得了滿意的療效。

本組病例均采用病灶徹底清除，遠離病灶處微創(chuàng)截骨，術后通過調整Ilizarov外固定器行截骨骨段延長及皮膚軟組織牽伸延長修復骨缺損及皮膚軟組織缺損，待骨不連斷端接觸后加壓固定，直至斷端愈合。鑒于負壓封閉引流（VSD）在創(chuàng)面修復中的良好和科學機理，本組病例均采用VSD技術來代替頻繁的換藥。通過臨床實踐，我們的得出如下體會：①.徹底清創(chuàng)：感染灶內的死骨、炎性組織及內固定物是細菌形成微克隆的最佳場所，很難被抗生素及宿主的防御機制所消滅，故術中爭取一次清除感染病灶，堅持寧多勿少的原則，避免感染的復發(fā)。②.VSD技術來代替頻繁的換藥，既可免除頻繁換藥給患者造成的的痛苦，又能充分引流創(chuàng)面，加速創(chuàng)面的修復。③.高頻慢速牽伸原則：Ilizarov[6]認為1mm牽引速度對新骨再生最為合適，是目前牽張成骨的金標準，Uzel[10]等研究證明：牽引速度過快，每日牽引長度過大將引起新生骨痂礦化受阻，從而導致新生骨生成障礙。我們采用0.5mm～1mm速度行骨端牽移延長，分4～6次完成，緩慢牽伸可減輕患肢的疼痛，預防過快牽伸導致截骨端骨不連發(fā)生。④.調架延長期間，每1～2w復查X線片1次，觀察延長骨段與目標骨的對位、對線情況，及時調整，避免軸向偏移、成角移位發(fā)生，骨缺損修復后，觀察骨斷端處骨痂生長情況，必要時需植骨促進骨端愈合，拆架寧晚勿早，避免拆架后再骨折發(fā)生。本組3例出現骨不連，行斷端清理，自體髂骨植骨后愈合。⑤.強調早期下床功能鍛煉，指導患者主被動行膝踝關節(jié)屈伸活動鍛煉，可以預防關節(jié)僵硬、膝關節(jié)屈曲畸形及踝關節(jié)馬蹄畸形發(fā)生。本組4例患者出院后未堅持膝踝關節(jié)功能鍛煉，出現踝關節(jié)屈伸活動不同程度受限。

總之，Ilizarov技術對于治療脛骨感染性骨不連伴皮膚軟組織缺損療效肯定， 但仍存在戴架時間較長，護理不方便、外固定器構型笨重及其需多次復查X線片等缺點。對于如何精簡外固定器構型、縮短病程、減少并發(fā)癥的發(fā)生等仍需不斷深入的研究。

參考文獻：

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