摘要：目的 觀察后路椎弓根內(nèi)固定加椎間融合治療低度腰椎滑脫的圍手術(shù)期護(hù)理效果。方法 對(duì)納入的35例因低度腰椎滑脫行單節(jié)段融合的患者加強(qiáng)術(shù)前心理護(hù)理及相關(guān)的術(shù)前準(zhǔn)備，并做好術(shù)后體位護(hù)理、生命體征及病情觀察、神經(jīng)功能護(hù)理、并發(fā)癥的預(yù)防、康復(fù)鍛煉及出院指導(dǎo)。結(jié)果 35例腰椎滑脫患者均順利完成手術(shù)，所有患者的疼痛癥狀消失或緩解，均無護(hù)理相關(guān)并發(fā)癥。結(jié)論 腰椎滑脫癥患者圍手術(shù)期的良好護(hù)理和正確指導(dǎo)對(duì)于提高手術(shù)治療效果、降低并發(fā)癥及改善患者生活質(zhì)量具有重要意義。

關(guān)鍵詞：腰椎滑脫；后路椎間融合；椎弓根內(nèi)固定；圍手術(shù)期護(hù)理

腰椎滑脫癥是指由于椎體間連接異常導(dǎo)致的上位椎體相對(duì)于下位椎體表面部分或全部的滑移，是脊柱外科常見病癥之一，發(fā)生率約為5%，對(duì)于保守治療無效的腰椎滑脫，往往采取手術(shù)借以改善疼痛癥狀和降低病殘率[1]。我院自2009年1月～2013年4月使用后路椎管減壓+椎弓根螺釘內(nèi)固定+植骨融合術(shù)治療低度腰椎滑脫患者共35例，對(duì)所有患者進(jìn)行圍手術(shù)期的相關(guān)護(hù)理及指導(dǎo)，取得良好治療效果，現(xiàn)將護(hù)理體會(huì)報(bào)告如下。

1資料與方法

1.1一般資料 我科自2009年1月～2013年4月，共收治35例符合納入和排除標(biāo)準(zhǔn)的腰椎滑脫患者，所有患者均使用了后路椎板減壓+椎弓根內(nèi)固定+同種異體骨聯(lián)合局部椎板減壓自體骨混合椎間植骨融合術(shù)。其中男性19例，女性16例；平均年齡為（48.5±7.9）歲；滑脫節(jié)段：L3為5例，L4為17例，L5為13例，；滑脫類型：峽部裂型為12例，退變性為23例；隨訪時(shí)間最少為1年。

手術(shù)的納入和排除標(biāo)準(zhǔn)：納入標(biāo)準(zhǔn)：①年齡18～65歲。②單節(jié)段腰椎滑脫，滑脫程度（Meyerding分度法[2]）為I度或II度，滑脫類型為峽部裂或退變性。③均有腰痛癥狀，伴有或不伴有腿痛和間歇性跛行。④均經(jīng)過了至少6個(gè)月的保守治療。

排除標(biāo)準(zhǔn)：①有腰椎手術(shù)史。②腰椎骨折、感染、腫瘤、類風(fēng)濕、嚴(yán)重骨質(zhì)疏松等。③有椎間盤突出或其他原因造成的椎管狹窄。

1.2方法 所有患者的手術(shù)均由同一治療組完成。①內(nèi)固定：均在減壓和植骨前植入椎弓根螺釘及安置連接棒，完成手術(shù)后放置橫連。②后方減壓：包括雙側(cè)椎板切除、內(nèi)側(cè)小關(guān)節(jié)突關(guān)節(jié)切除、椎間孔減壓。為了便于同種異體骨的植入行雙側(cè)關(guān)節(jié)突的完全切除。③植骨融合：行椎體間植骨，植骨材料使用同種異體骨及減壓的棘突和小關(guān)節(jié)突骨的混合植骨。

2護(hù)理方法

2.1術(shù)前護(hù)理

2.1.1心理護(hù)理 腰椎滑脫患者因?yàn)檠韧窗Y狀嚴(yán)重影響了正常的生活質(zhì)量，當(dāng)保守治療無效時(shí)，往往希望通過手術(shù)治療來解除病痛，然而一旦決定手術(shù)，往往面臨緊張和焦慮，因此對(duì)患者的心理護(hù)理應(yīng)該貫穿治療的全過程，可以對(duì)癥狀的緩解和功能的恢復(fù)起到積極地作用。針對(duì)患者可能擔(dān)心的癥狀緩解程度及能否恢復(fù)正常的生活和工作，護(hù)理人員除了通過心理輔導(dǎo)和健康教育做好一般的術(shù)前宣教外，還應(yīng)該向患者及家屬詳細(xì)紹麻醉方式及手術(shù)方法、手術(shù)醫(yī)生的技術(shù)水平、同類手術(shù)的成功案例、各種康復(fù)護(hù)理技術(shù)及強(qiáng)調(diào)手術(shù)前后患者的配合能顯著提高手術(shù)治療效果，解除患者緊張和焦慮的心理，取得患者及家屬的信任，增強(qiáng)對(duì)手術(shù)治療的信心，并能理解醫(yī)務(wù)工作者的工作程序。

2.1.2 術(shù)前準(zhǔn)備 ①完善各項(xiàng)術(shù)前常規(guī)檢查，排除手術(shù)禁忌證，如有異常及時(shí)向責(zé)任醫(yī)師報(bào)告及處理。②為防止腰椎滑脫加重及緩解腰背肌緊張，患者應(yīng)盡量臥床休息，減少下床行走時(shí)間。③對(duì)吸煙飲酒患者，勸其暫戒煙酒防止相關(guān)并發(fā)癥。④術(shù)前3d開始訓(xùn)練和指導(dǎo)正確使用便器[3]，臥床行大小便以適應(yīng)術(shù)后長時(shí)間的臥床需要，防止術(shù)后出現(xiàn)便秘和尿潴留；同時(shí)指導(dǎo)患者練習(xí)軸線翻身法、腰背肌功能鍛煉的方法、深呼吸及有效咳嗽的方法。⑤保證患者充分的睡眠時(shí)間，睡眠確實(shí)困難的患者，給予舒樂安定口服。⑥術(shù)前1d給予清潔灌腸及術(shù)區(qū)皮膚的準(zhǔn)備，手術(shù)前給予導(dǎo)尿管保留。術(shù)前6h禁飲，12h禁食。⑦根據(jù)手術(shù)時(shí)間進(jìn)行抗生素皮試，術(shù)前30min靜脈滴注抗生素及常規(guī)肌內(nèi)注射苯巴比妥鈉和阿托品。⑧對(duì)于高血壓病及糖尿病患者根據(jù)會(huì)診意見及醫(yī)囑應(yīng)用相關(guān)藥物進(jìn)行治療。

2.2 術(shù)后護(hù)理

2.2.1 生命體征的監(jiān)測及護(hù)理 術(shù)后給予持續(xù)心電監(jiān)測及1～2L/min的低流量吸氧，基本的生命體征的監(jiān)測項(xiàng)目是指神志、體溫、血壓、心率和心律、呼吸率和尿量等。由責(zé)任護(hù)士每30min觀察1 次，連續(xù)觀察4～6h。嚴(yán)密觀察血壓、心率、呼吸及血氧飽和度的變化情況，監(jiān)測中如發(fā)現(xiàn)異常變化，及時(shí)匯報(bào)醫(yī)師[4]，并應(yīng)增加觀察密度和延長觀察時(shí)間，直至生命體征恢復(fù)正常。

2.2.2 術(shù)后體位護(hù)理 患者術(shù)后返回病房向床上搬動(dòng)時(shí)，應(yīng)采取多人平抬平放，避免脊柱扭轉(zhuǎn)、屈伸等。待生命體征平穩(wěn)后，每2～3h翻身1次，采取右側(cè)45°、平臥、左側(cè)45°的方法，翻身過程中應(yīng)注意保持脊柱在同一軸線上的軸線翻身原則[5]。同時(shí)要保持病床的平整干燥及定時(shí)按摩受壓部位，防止壓瘡的發(fā)生。

2.3.3 手術(shù)切口及引流管護(hù)理 嚴(yán)密觀察手術(shù)切口處紅、腫、熱、痛及滲血情況，保持切口敷料的干燥，如有異常及時(shí)報(bào)告床位醫(yī)生。妥善固定手術(shù)切口的引流管，避免扭曲、堵塞及壓迫情況，保持引流管的通暢。觀察引流液的顏色、性質(zhì)及量，同時(shí)做好記錄及交接班，術(shù)后48h候如引流量低于20ml可將其拔出[6]。如引流過程中出現(xiàn)引流量增加及色澤變淡等，則應(yīng)考慮腦脊液漏；如出現(xiàn)渾濁、絮狀物等，應(yīng)考慮手術(shù)切口感染，可結(jié)合相應(yīng)臨床癥狀及體征做出診斷。

3.3.4 術(shù)后神經(jīng)系統(tǒng)的護(hù)理 術(shù)后嚴(yán)密觀察雙下肢的感覺、運(yùn)動(dòng)及自主神經(jīng)功能，同時(shí)觀察大小便功能情況。術(shù)中的減壓、椎弓根的植入及滑脫椎體的復(fù)位均可造成神經(jīng)和脊髓的損傷，另外硬膜外血腫可以直接造成脊髓壓迫[7]。因此，術(shù)后48h內(nèi)嚴(yán)密監(jiān)測雙下肢及括約肌的感覺運(yùn)動(dòng)功能[8]，觀察患者雙下肢及足趾是否活動(dòng)自如，有無麻木、疼痛及大小便功能障礙[9]等，同時(shí)應(yīng)與術(shù)前神經(jīng)功能障礙相比較。如出現(xiàn)新的神經(jīng)功能障礙或是原有障礙加重及時(shí)報(bào)告責(zé)任醫(yī)生給予相應(yīng)處理。

3.3.5 術(shù)后疼痛護(hù)理 患者行手術(shù)治療后必不可少的會(huì)出現(xiàn)疼痛癥狀，對(duì)疼痛原因進(jìn)行分析后確定是因?yàn)槭中g(shù)造成的疼痛，可根據(jù)疼痛的程度可給予口服止痛藥物、靜脈間斷止痛藥物及靜脈泵持續(xù)給予疼痛藥物，用藥過程中注意觀察患者的呼吸機(jī)錐體系反應(yīng)[10]。同時(shí)，要保持病房環(huán)境的安靜及各種相關(guān)操作的輕柔細(xì)致，借以減少各種引起疼痛的刺激。

2.3.6 術(shù)后飲食護(hù)理告知患者及家屬術(shù)后應(yīng)禁飲食6h，口唇干燥者可給予溫開水濕潤口腔及嘴唇，6h后可逐漸進(jìn)流質(zhì)飲食，根據(jù)情況逐步過渡至半流質(zhì)及普食。對(duì)于高血壓、糖尿病等特殊飲食的患者給予相應(yīng)的飲食護(hù)理。

2.4 功能康復(fù)鍛煉 積極向患者及家屬說明術(shù)后功能鍛煉的必要性及重要性。①術(shù)后麻醉清醒后根據(jù)患者的具體情況指導(dǎo)其進(jìn)行雙下肢肌肉的等長收縮運(yùn)動(dòng)，囑患者家屬進(jìn)行按摩雙下肢及協(xié)助被動(dòng)活動(dòng)各個(gè)關(guān)節(jié)，預(yù)防深靜脈血栓等并發(fā)癥的發(fā)生。②囑咐患者進(jìn)行深呼吸訓(xùn)練，主動(dòng)咳嗽排除痰液，預(yù)防墜積性肺炎的發(fā)生。③指導(dǎo)患者家屬按照順時(shí)針方向行腹部按摩，3次/d，5～10min/次，可降低腹脹、便秘、尿潴留等發(fā)生率。④從術(shù)后48h候根據(jù)患者體質(zhì)及手術(shù)切口疼痛情況開始行雙下肢直腿主動(dòng)和被動(dòng)抬高運(yùn)動(dòng)，雙下肢交替進(jìn)行，3～5次/d，5～l0min/次，循序漸進(jìn)增加抬高幅度[11]，可預(yù)防神經(jīng)根粘連的發(fā)生，增加術(shù)后神經(jīng)癥狀的緩解率。⑤對(duì)于身體恢復(fù)良好、無明顯疼痛的患者，術(shù)后1w即可進(jìn)行腰背肌功能鍛煉，5次/d，lOmin/次左右，以患者不感到疲勞為原則。

2.5 出院指導(dǎo) 囑患者術(shù)后1個(gè)月可佩帶腰背部支具下床活動(dòng)，共配戴3個(gè)月，在此期間避免彎腰、扭腰、負(fù)重及劇烈運(yùn)動(dòng)。對(duì)患者進(jìn)行出院前宣教，使其保持樂觀積極向上的情緒，注意休息，合理飲食，加強(qiáng)營養(yǎng)。應(yīng)注意站、立、行和勞動(dòng)姿勢，經(jīng)常改變體位，避免長期單一姿勢的站立體位。囑患者繼續(xù)加強(qiáng)背肌功能鍛煉及功能鍛煉的內(nèi)容、方法和注意事項(xiàng)。

3護(hù)理結(jié)果

本組35例低度腰椎滑脫患者經(jīng)過圍手術(shù)期嚴(yán)格的護(hù)理及正確的功能鍛煉，其腰腿痛癥狀均獲得治愈或緩解，無護(hù)理并發(fā)癥的發(fā)生，患者滿意。

4討論

后路椎管減壓、椎弓根螺釘內(nèi)固定及椎間植骨融合術(shù)治療低度腰椎滑脫在臨床上已經(jīng)得到了廣泛應(yīng)用，是當(dāng)前治療腰椎滑脫癥的主要術(shù)式之一，此種術(shù)式手術(shù)創(chuàng)傷較大、護(hù)理周期長及護(hù)理內(nèi)容涉及較廣。本組納入的35例低度腰椎滑脫患者經(jīng)過完善的術(shù)前準(zhǔn)備和精心的心理護(hù)理，增強(qiáng)了患者對(duì)手術(shù)的信心，消除了緊張和焦慮情緒，為獲得良好的手術(shù)療效打下堅(jiān)實(shí)的基礎(chǔ)。術(shù)后完善的護(hù)理程序，包括監(jiān)測生命體征的變化；采取正確的體位和翻身方法；對(duì)手術(shù)切口及引流管的觀察和處理，保持引流管通暢；觀察有無脊髓、神經(jīng)的損傷現(xiàn)象以及大小便的功能障礙；對(duì)疼痛及飲食的相應(yīng)處理，強(qiáng)調(diào)功能鍛煉的重要性；出院后給予正確的指導(dǎo)；均為手術(shù)的成功和功能的恢復(fù)提供了重要的支持和幫助。

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編輯/王海靜