摘要：目的 探討復雜脛骨Pilon骨折的手術(shù)治療策略以及臨床療效。方法 收集2012年1月～2014年1月，我院收治的復雜脛骨Pilon骨折患者52例，其中，36例接受切開復位鋼板內(nèi)固定治療者作為A組，16例接受有限切開后內(nèi)固定聯(lián)合外固定者作為B組，比較兩組的療效。結(jié)果 A組的治療優(yōu)良率為94.4%，顯著優(yōu)于B組的81.3%（P<0.05）；A組骨折骨性愈合時間較B組顯著縮短（P<0.05）；B組并發(fā)癥發(fā)生率顯著低于A組（P<0.05）。結(jié)論 切開復位內(nèi)固定與有限切開內(nèi)固定聯(lián)合外固定治療復雜脛骨Pilon骨折均具有良好療效，合理選擇手術(shù)方式具有重要意義。

關鍵詞：脛骨骨折；Pilon骨折；內(nèi)固定手術(shù)

復雜脛骨Pilon骨折是由于高能量暴力損傷所致脛骨遠端關節(jié)面粉碎、下肢負重軸線破壞以及干骺端爆裂或嵌壓，患者常合并嚴重軟組織損傷，臨床骨折復位以及內(nèi)固定難度均較大，具有較高的并發(fā)癥發(fā)生率，臨床預后較差[1]。本研究分析了切開復位內(nèi)固定以及有限切開內(nèi)固定聯(lián)合外固定兩種術(shù)式治療復雜脛骨Pilon骨折的療效，旨在為臨床合理選擇治療方案提供參考，現(xiàn)報道如下：

1 資料與方法

1.1 一般資料 收集2012年1月～2014年1月，我院收治的復雜脛骨Pilon骨折患者52例，36例接受切開復位鋼板內(nèi)固定治療者作為A組，16例接受有限切開后內(nèi)固定聯(lián)合外固定者作為B組。A組中，男26例，女10例，年齡18～62歲，平均為（45.0±1.3）歲；Ruedi-Allgower分型：28例Ⅱ型，8例Ⅲ型；致傷原因：20例高處墜落傷，14例車禍傷，2例重物砸傷。B組中，男11例，女5例，年齡20～65歲，平均為（45.9±1.7）歲；Ruedi-Allgower分型：10例Ⅱ型，6例Ⅲ型；致傷原因：9例高處墜落傷，5例車禍傷，2例重物砸傷。兩組年齡、性別、骨折分型以及致傷原因等均無明顯差異（P>0.05）。

1.2 方法

1.2.1 A組 參照Ruedi-Allgower所倡導的AO/ASIF原則以及順序，依次進行腓骨固定，對脛骨遠端關節(jié)面以及干骺端植骨重建，然后再進行脛骨內(nèi)固定。切口選擇應充分考慮骨折類型、部位以及軟組織條件，脛骨外側(cè)柱骨折為主者經(jīng)外側(cè)入路，脛骨內(nèi)側(cè)柱骨折為主者經(jīng)前內(nèi)側(cè)入路，后踝以及脛骨內(nèi)間柱骨折為住者經(jīng)后外側(cè)入路，復雜多處骨折可選擇聯(lián)合切口，注意切口間應距離7cm以上。視骨折情況及軟組織條件選擇內(nèi)固定物。對于存在骨質(zhì)缺損較多且關節(jié)面存在嚴重壓縮缺損者，如缺損量相對較少，以自體游離髂骨植骨填塞，如關節(jié)面粉碎較為嚴重而難以修復，則予以帶骨膜髂骨板植骨。

1.2.2 B組 本組予以有限切開內(nèi)固定聯(lián)合外固定支架固定。對于合并腓骨骨折者，予以解剖復位固定，以使下肢長度恢復，然后針對脛骨Pilon骨折實施皮膚有限切開，然后對骨折以及脛骨踝關節(jié)面進行復位，應用克氏針以及復位鉗對骨折塊進行固定，如存在骨骺塌陷以及缺損者，需予以充分植骨，待復位滿意以后，予以鎖定鋼板或者AO三葉草鋼板進行固定。予以Stryker三維外固定支架重建骨干與干骺端的連接。

1.2.3 術(shù)后處理 A組術(shù)后常規(guī)留置引流管，并在術(shù)后24～48h將引流管拔除，術(shù)后1w內(nèi)實施踝關節(jié)連續(xù)、漸進性被動鍛煉（CPM），2次/d，鍛煉1～2w。B組術(shù)后強化針道護理，并定期進行復查和調(diào)整。兩組術(shù)后6～8w視患者的骨折愈合情況進行部分負重鍛煉，術(shù)后10～12w視骨折愈合情況逐漸過渡至完全負重鍛煉。

1.3 觀察指標 觀察兩組的癥狀與體征改善情況，術(shù)后定期進行X線復查，觀察骨折愈合情況。參照Mazur等[2]所制定的踝關節(jié)癥狀與評分系統(tǒng)評價患者的功能康復效果，分為優(yōu)、良、可、差四級。

1.4 統(tǒng)計學分析 數(shù)據(jù)以統(tǒng)計學軟件SPSS18.0分析，以（x±s）表示計量資料，經(jīng)t檢驗；以率（%）表示計數(shù)資料，經(jīng)χ2檢驗，P<0.05為差異有統(tǒng)計學意義。

2 結(jié)果

2.1 臨床療效 治療后A組的療效優(yōu)良率較對照組顯著提高（P<0.05），見表1。

2.2 骨折愈合情況及并發(fā)癥 兩組患者術(shù)后均未發(fā)生骨不連，骨折均獲得骨性愈合，其中，A組的骨性愈合時間為（5.3±0.4）個月，B組為（6.4±0.5）個月，A組較B組顯著縮短（P<0.05）。A組3例發(fā)生切口邊緣部分皮膚壞死，1例固定物外露，并發(fā)癥發(fā)生率為11.1%，B組未見明顯并發(fā)癥，組間比較差異顯著（P<0.05）。

3 討論

脛骨Pilon骨折主要是由于高能量損傷所致，臨床治療難度較大，根據(jù)骨折類型、開放性傷口情況或者軟組織損傷情況等，合理選擇手術(shù)方式以及固定物類型具有重要意義。切開復位鋼板內(nèi)固定以及有限內(nèi)固定聯(lián)合外固定是目前臨床治療脛骨Pilon骨折最常應用的兩種術(shù)式，已有諸多研究資料顯示，合理選擇治療方法可獲得良好臨床療效[3]。

臨床研究表明，在軟組織條件允許的情況下，如骨折粉碎、位移情況不嚴重，應優(yōu)先選擇切開復位鎖定鋼板內(nèi)固定治療。主要是由于鎖定鋼板的體積較小，其外形與骨面之間具有較好的貼附性，能夠經(jīng)皮插入，且其與骨面之間留有一定的縫隙，可減少對鼓膜以及軟組織的刺激，內(nèi)固定可靠，術(shù)后早期功能進行關節(jié)功能康復鍛煉。但對于開放性骨折以及軟組織損傷較嚴重的骨折，應用該術(shù)式可能加重軟組織損傷，容易造成術(shù)后鋼板外露、切口愈合不良或者感染等[4]。而應用有限切開復位，借助克氏針或者螺釘固定主要骨塊，再輔以外固定支架固定，操作簡便，且可減少對于骨折端骨膜以及軟組織的干擾，減少軟組織相關并發(fā)癥，療效滿意[3]。但有限切開內(nèi)固定聯(lián)合外固定的近期療效明顯，但其固定效果不及切開復位鋼板內(nèi)固定，術(shù)后可能發(fā)生骨折畸形愈合或者不愈合等[5]。本研究中，兩組患者均獲得了良好的療效，其中，A組的功能康復優(yōu)良率優(yōu)于B組，骨折愈合時間顯著少于B組，但B組的術(shù)后切口并發(fā)癥發(fā)生率顯著低于A組。

綜上所述，切開復位內(nèi)固定與有限切開內(nèi)固定聯(lián)合外固定治療復雜脛骨Pilon骨折均具有良好療效，前者骨折愈合效果及功能康復效果更佳，但后者更適用于軟組織條件差以及開放性損傷骨折，應根據(jù)骨折類型以及軟組織損傷情況等合理選擇治療術(shù)式。

參考文獻：

[1] 鄭榮強，周靜怡.手術(shù)時機選擇對脛骨Pilon骨折手術(shù)療效的影響[J].中國骨傷，2009，22（10）：770-772.

[2] Mazur J M，Schwartz E， Simon S R.Ankle arthrodesis：long-termfollow-up with gait analysis[J].J Bone Joint Surg Am，1979，61（7）：964-975.

[3] 楊正明，潘志軍，李杭，等.脛骨Pilon骨折的外科治療策略[J].中華創(chuàng)傷雜志，2010，26（9）：835-839.

[4] 魏世雋，蔡賢華，黃繼鋒，等.內(nèi)外翻不同損傷機制導致脛骨Pilon骨折的手術(shù)策略[J].中華骨科雜志，2014，34（3）：298-305.

[5] 趙杰青，張西金，吳鵬遠，等.脛骨Pilon骨折的手術(shù)治療體會[J].臨床骨科雜志，2010，13（1）：109.

編輯/許言