摘要：目的 探討亞低溫治療對(duì)院內(nèi)、外心臟停搏心肺復(fù)蘇（CPR）后昏迷患者神經(jīng)學(xué)結(jié)局的影響。方法 53例心臟停搏患者，在心肺復(fù)蘇成功自主循環(huán)恢復(fù)后，隨機(jī)接受亞低溫治療（中心體溫降至32～34℃，并維持24h）或常溫治療。比較兩組患者復(fù)蘇后第1d、3d和7d時(shí)GCS評(píng)分以及6個(gè)月時(shí)神經(jīng)學(xué)結(jié)局良好率。結(jié)果 在心肺復(fù)蘇后第7d，亞低溫組患者GCS評(píng)分明顯高于常溫組（P<0.01）；在復(fù)蘇后6個(gè)月，亞低溫組52%（14/27）患者神經(jīng)學(xué)結(jié)局良好（腦功能評(píng)級(jí)為1或2），明顯高于常溫組23%（P<0.05）。結(jié)論 亞低溫治療有助于改善院內(nèi)、外心臟停搏心肺復(fù)蘇后患者神經(jīng)學(xué)結(jié)局。

關(guān)鍵詞：心臟停搏；心肺復(fù)蘇；亞低溫；腦復(fù)蘇；預(yù)后

隨著社會(huì)及醫(yī)學(xué)技術(shù)的發(fā)展，心臟停搏（cardiac arrest）后心肺復(fù)蘇（CPR）的成功率明顯提高，但是腦復(fù)蘇的成功率仍然很低。研究表明[1-5]，臨床亞低溫（32～34℃）治療可改善院內(nèi)外心臟停搏自主循環(huán)恢復(fù)（ROSC）后昏迷患者的預(yù)后。國(guó)內(nèi)有研究[6]顯示，亞低溫治療在國(guó)內(nèi)研究和應(yīng)用仍不普及，未引起臨床醫(yī)師足夠的重視。2012年1月～2013年12月，選擇我院經(jīng)院外或院內(nèi)（包括ICU）心肺復(fù)蘇自主循環(huán)恢復(fù)后轉(zhuǎn)入ICU的心臟停搏患者進(jìn)行了亞低溫治療的研究，以探討亞低溫治療對(duì)心肺復(fù)蘇后患者神經(jīng)學(xué)結(jié)局的影響。

1資料與方法

1.1一般資料 選擇2012年1月～2013年12月我院ICU收治的心臟停搏復(fù)蘇后自主循環(huán)恢復(fù)并持續(xù)昏迷，且存活時(shí)間大于12h的患者53例，男38例，女15例，年齡12～92歲，平均（62±14.6）歲。心臟停搏原因：心源性21例，其中心肌梗死11例，冠心病5例，心力衰竭3例，心律失常1例，其他1例；非心源性32例，其中肺炎8例，外傷5例，水電解質(zhì)紊亂及酸堿失衡4例，感染性休克3例，有機(jī)磷農(nóng)藥中毒2例，重癥哮喘1例，毒蛇咬傷1例，麻醉意外1例，其他7例。納入標(biāo)準(zhǔn)：從心臟停搏至開始CPR時(shí)間5～10min內(nèi)，從心臟停搏至實(shí)施CPR的持續(xù)時(shí)間小于45min，心臟停搏復(fù)蘇后到實(shí)施亞低溫治療時(shí)間小于8h[7，8]。排除標(biāo)準(zhǔn)：發(fā)病前期出現(xiàn)嚴(yán)重腦損傷，嚴(yán)重基礎(chǔ)疾病，各種疾病的終末期所致的心臟停搏，因特殊原因中途退出治療者。

1.2分組 患者隨機(jī)（抽簽法）分為亞低溫組和常溫組，常溫組26例，按照下述方法接受常規(guī)治療；亞低溫組27例，在常規(guī)治療基礎(chǔ)上，加用亞低溫治療。兩組患者間年齡、性別、病因、獲得CRP時(shí)間、復(fù)蘇時(shí)間、復(fù)蘇當(dāng)天GCS評(píng)分、基本用藥等各項(xiàng)指標(biāo)經(jīng)統(tǒng)計(jì)學(xué)檢驗(yàn)差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

1.3停搏后處理 兩組患者都按照《2010AHA心肺復(fù)蘇和心血管急救指南》[9]要求，繼續(xù)予呼吸支持、循環(huán)支持、控制抽搐/肌陣攣、血糖控制、鎮(zhèn)靜鎮(zhèn)痛、降顱壓、糾正電解質(zhì)和酸堿失衡、營(yíng)養(yǎng)腦細(xì)胞及預(yù)防感染等處理。亞低溫組另加用亞低溫治療。

1.4亞低溫治療 亞低溫組患者盡早應(yīng)用HGT 200Ⅱ亞低溫治療儀（珠海和佳醫(yī)療設(shè)備股份有限公司生產(chǎn)），用冰毯包裹其頭頸部及全身進(jìn)行降溫， 6h后使肛溫降到32～33℃；根據(jù)肛溫調(diào)節(jié)冰毯的溫度，維持肛溫在32～33℃；同時(shí)給予鎮(zhèn)靜肌松治療，根據(jù)體溫和肌張力調(diào)整鎮(zhèn)靜肌松藥物用量，使患者不出現(xiàn)寒戰(zhàn)。治療24h后開始復(fù)溫。自然復(fù)溫，避免主動(dòng)復(fù)溫，復(fù)溫一般以0.2～0.5℃/h，甚至1℃/d的速度復(fù)溫。復(fù)溫的目標(biāo)溫度：36℃，不超過(guò)37℃，當(dāng)體溫升至36℃時(shí)可適當(dāng)應(yīng)用些降溫措施來(lái)保持這一溫度， 以防止復(fù)溫后反應(yīng)性高熱。

1.5觀察指標(biāo)和方法 ①?gòu)?fù)蘇早期用格拉斯哥昏迷量表（GCS）進(jìn)行評(píng)分：全部患者在復(fù)蘇后第1、3、7d分別進(jìn)行格拉斯哥昏迷評(píng)分，總共15分。死亡病例以最小分值計(jì)算。②隨訪患者6個(gè)月，根據(jù)格拉斯哥-匹茲堡腦功能表現(xiàn)計(jì)分（CPC）進(jìn)行評(píng)級(jí)：CPC1表示腦功能完好，患者清醒警覺，有工作和正常生活能力；可能有輕度心理及神經(jīng)功能缺陷、輕度語(yǔ)言障礙、不影響功能的輕度偏癱或輕微腦神經(jīng)功能異常；CPC2表示中度腦功能殘障，患者清醒，可在特定環(huán)境中部分時(shí)間工作或獨(dú)立完成日?；顒?dòng)，可能存在偏癱、癲癇發(fā)作、共濟(jì)失調(diào)、構(gòu)音困難、語(yǔ)言障礙、永久性記憶或心理改變；CPC3表示嚴(yán)重腦功能殘障，患者清醒，因腦功能損害依賴他人的日常幫助，至少存在有限的認(rèn)知力，腦功能異常的表現(xiàn)各不相同：或可以行動(dòng)、嚴(yán)重記憶紊亂或癡呆，或癱瘓而僅用眼睛交流，如閉鎖綜合癥；CPC4表示昏迷及植物狀態(tài)，無(wú)知覺，對(duì)環(huán)境無(wú)意識(shí)，無(wú)認(rèn)知力，不存在與周邊環(huán)境的語(yǔ)言或心理的相互作用；CPC5表示死亡，確認(rèn)的腦死亡或傳統(tǒng)標(biāo)準(zhǔn)認(rèn)定的死亡。CPC1、CPC2認(rèn)定良好神經(jīng)學(xué)結(jié)局，CPC3、CPC4和CPC5認(rèn)定不良神經(jīng)學(xué)結(jié)局。比較兩組患者不同神經(jīng)學(xué)結(jié)局的差異。

1.6統(tǒng)計(jì)學(xué)處理 計(jì)量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差表示，采用t檢驗(yàn)進(jìn)行數(shù)據(jù)間比較；計(jì)數(shù)資料采用χ2檢驗(yàn)，P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。應(yīng)用SPSS17.0軟件進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)處理。

2結(jié)果

2.1兩組患者早期GCS評(píng)分，見表1。

如表1所示，復(fù)蘇后第1d，兩組GCS評(píng)分差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）。復(fù)蘇后第7d，兩組GCS評(píng)分均較復(fù)蘇后第1d明顯升高（P<0.01），但亞低溫組比常溫組明顯更高（P<0.01），說(shuō)明亞低溫治療較常溫治療更能改善患者心肺復(fù)蘇后早期的神經(jīng)功能。

2.2兩組患者不同神經(jīng)學(xué)結(jié)局比較，見表2。

如表2所示，復(fù)蘇后6個(gè)月時(shí)，亞低溫治療組良好神經(jīng)學(xué)結(jié)局率52%，明顯高于常溫治療組的23%（P<0.05）；亞低溫治療組不良神經(jīng)學(xué)結(jié)局率48%，明顯低于常溫治療組的77%。

3討論

心臟停搏患者經(jīng)過(guò)有效心肺復(fù)蘇后即使恢復(fù)了自主循環(huán)（ROSC），但仍有不少患者最終死亡或遺留嚴(yán)重的神經(jīng)系統(tǒng)后遺癥。保護(hù)腦組織防止腦細(xì)胞進(jìn)一步損害，促進(jìn)腦功能恢復(fù)，已成為衡量心肺復(fù)蘇成敗的關(guān)鍵指標(biāo)。復(fù)蘇治療后期患者病死率的主要原因是大腦的缺血缺氧性損傷[10]，成為影響預(yù)后的嚴(yán)重障礙。研究發(fā)現(xiàn)，治療性輕度低溫療法（亞低溫，32～34℃）可以改善心肺復(fù)蘇后患者神經(jīng)學(xué)結(jié)局、治療終點(diǎn)指標(biāo)及提高存活率，而不增加并發(fā)癥發(fā)生率。亞低溫治療已經(jīng)成為心肺復(fù)蘇后自主循環(huán)恢復(fù)患者最重要治療措施之一?！?010AHA心肺復(fù)蘇和心血管急救指南》中也明確推薦亞低溫療法[9]。亞低溫可降低腦的代謝率，抑制腦組織細(xì)胞凋亡，減輕腦水腫，抑制心臟停搏后腦內(nèi)內(nèi)源性損害因子的釋放以及減輕再灌注后炎癥反應(yīng)，從而起到保護(hù)腦和神經(jīng)功能的作用[11]。多項(xiàng)研究[1，2，6]也已證明了亞低溫治療在臨床應(yīng)用中的安全性和可行性。

歐洲的心臟停搏后亞低溫（HACA）研究[1]顯示，對(duì)院外心臟停搏經(jīng)CPR后自主循環(huán)恢復(fù)的昏迷患者，進(jìn)行亞低溫治療使患者體溫降至32～34℃并持續(xù)24h，出院后6個(gè)月時(shí)，亞低溫組患者神經(jīng)功能恢復(fù)良好率達(dá)55%，明顯高于常溫組的39%（P<0.05）；亞低溫組病死率為41%，低于常溫組的55%（P<0.05）。Bernard等研究[2]顯示，對(duì)院外心臟停搏自主循環(huán)恢復(fù)的昏迷患者，用冰袋降溫至33℃并維持12h，43例患者中22例（49%）獲得良好預(yù)后，明顯優(yōu)于常溫組的26%（P=0.046）。Castrejon S等研究[3]顯示，對(duì)院外心臟停搏患者，應(yīng)用亞低溫治療后，出院時(shí)和6個(gè)月時(shí)神經(jīng)功能良好率分別為43.9%和46.3%，優(yōu)于常溫組的17.9%和21.4%（P<0.05）。這些研究都表明，亞低溫治療可改善院外心臟停搏患者的神經(jīng)功能和預(yù)后，降低病死率。

石波等研究[5]顯示，院內(nèi)心臟驟停心肺復(fù)蘇后患者腦復(fù)蘇的影響分析研究顯示，在CPR術(shù)后7d，接受亞低溫治療患者的GCS評(píng)分明顯高于常溫治療組，24h血乳酸清除率在亞低溫治療組亦高于常溫治療組、亞低溫治療組的APACHE評(píng)分低于常溫治療組。李道海等[4]亞低溫治療對(duì)院內(nèi)心臟停搏患者神經(jīng)功能和預(yù)后的影響研究亦顯示，在心肺復(fù)蘇后第7d，亞低溫組患者GCS評(píng)分明顯高于常溫組（P<0.05）；在復(fù)蘇后6個(gè)月，亞低溫組53.8%（14/26）患者神經(jīng)功能良好，明顯高于常溫組24%（P=0.029）；亞低溫組6個(gè)月時(shí)病死率為34.6%（9/26），明顯低于常溫組64%（P=0.036）。這些研究均表明，與院外心臟停搏患者類似，亞低溫治療也有助于改善院內(nèi)心臟停搏患者的神經(jīng)功能，降低患者的死亡率。

本研究納入發(fā)生在院內(nèi)、院外心臟停搏且獲得CPR時(shí)間在5～10min內(nèi)、CPR時(shí)間小于45min恢復(fù)ROSC后轉(zhuǎn)入我院ICU存活時(shí)間大于12h的患者，實(shí)施亞低溫治療時(shí)間距獲得ROSC后時(shí)間均小于8h，研究顯示，對(duì)院內(nèi)、院外心臟停搏經(jīng)CPR后自主循環(huán)恢復(fù)的昏迷患者，應(yīng)用亞低溫治療使患者體溫維持在32～34℃并持續(xù)24h，可保護(hù)患者神經(jīng)功能，改善患者的神經(jīng)學(xué)結(jié)局，并降低患者的病死率。

因此，亞低溫治療有助于改善院內(nèi)、院外心臟停搏患者的神經(jīng)功能，降低患者的病死率，是心臟停搏患者心肺復(fù)蘇自主循環(huán)恢復(fù)后腦保護(hù)或腦復(fù)蘇治療的有效措施。對(duì)于如何改善心臟停搏心肺復(fù)蘇患者的預(yù)后，提高心肺復(fù)蘇成功患者的生活質(zhì)量，一直以來(lái)都是危重癥醫(yī)學(xué)的研究重點(diǎn)。越來(lái)越多的研究表明，亞低溫在目前研究中被認(rèn)為是最有效的腦復(fù)蘇方法之一。作為ICU工作者，應(yīng)重視亞低溫治療在心臟停搏復(fù)蘇中的應(yīng)用，促進(jìn)亞低溫治療在我國(guó)的心臟停搏ROSC患者的普及。當(dāng)然亞低溫治療還有許多亟待解決的問(wèn)題，相信隨著研究的不斷深入，技術(shù)的不斷成熟和規(guī)范，在不遠(yuǎn)的將來(lái)亞低溫治療一定會(huì)在危重癥醫(yī)學(xué)方面發(fā)揮更大的作用。

參考文獻(xiàn)：

[1]Hypothermia after Cardiac Arrest Study Group.Mild therapeutic hypothermia to improve the neurologic outcome after cardiac arrest[J].N Engl J Med，2002，346（8）：549-556.

[2]Bernard SA，Gray TW，Buist MD，et al.Treatment of comatose survivors of out-of-hospital cardiac arrest with induced hypothermia[J].N Engl J Med，2002，346（8）：557-563.

[3]Castrejon S，Cortes M，Salto ML，et al.Improved prognosis after using mild hypothermia to treat cardiorespiratory arrest due to a cardiac cause：comparison with a control group[J].Rev Esp

Cardiol，2009，62（7）：733-741.

[4]李道海，林錦潮，梁子敬，等.亞低溫治療對(duì)院內(nèi)心臟停搏患者神經(jīng)功能和預(yù)后的影響[J].中國(guó)醫(yī)藥指南，2012，1（10）：5-7.

[5]石波，崔惠芬，包小麗，等.亞低溫治療對(duì)院內(nèi)心臟驟停心肺復(fù)蘇后患者腦復(fù)蘇的影響分析[J].中國(guó)醫(yī)藥指南，2013，19（11）：53-55.

[6]胡春林，魏紅艷，李玉杰，等.心臟驟停心肺復(fù)蘇后亞低溫治療的薈萃分析[J].中華生物工程醫(yī)學(xué)雜志，2009，15（2）：135-140.

[7]樓正家，鄭文龍，諸葛麗敏，等.91例心肺腦復(fù)蘇成敗原因分析[J].浙江臨床醫(yī)學(xué)，2003，7（5）：491-492.

[8]黃瀟紅，楊淑芬.1例心搏驟?；颊咝姆螐?fù)蘇后亞低溫治療的實(shí)施與護(hù)理[J].全科護(hù)理，2010，5B（8）：1310-1311.

[9]Field JM，Hazinski MF，Sayre MR，et al.2010 American heart association guidelines for cardiopulmonary resuscitation and emergency cardiovascular care[J].Circulation，2010，122：S640-S656.

[10]Kim F.Olsufka M.longstreth WT Jr.Pilot randomized clinical trail of prehospital induction of mild hypothermia in out-of-hospital cardiac arrest patients with a rapid infusion of 4 degrees C normal saline[J].Circulation，2007，115（24）：3064-3070.

[11]花嶸，李春盛.亞低溫用于心搏驟停后腦保護(hù)的研究進(jìn)展[J].中華急診醫(yī)學(xué)雜志，2010，19（10）：1109-1111.編輯/申磊